儿童长骨骨折的微创治疗(天津).docVIP

儿童长骨骨折的微创治疗 Micro-invasive treatment for children’s long bone fractures 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 陈博昌 概述 长骨骨折在儿童创伤中占据很大的比例，长期以来，治疗上一直强调以保守疗法为主。这种局面，在近二十年的发展中有了较大的改变，重视儿童骨折治疗中的综合因素，争取获得解剖位置的骨折整复，努力减少儿童骨折后家庭和社会的负担，降低儿童心理损伤程度，加快受损儿童回归社会的时间，逐步获得广大儿童创伤专业工作者的共识并得到广泛的推崇。 掌握儿童长骨骨折治疗的新进展，有必要对近年来在儿童长骨骨折生物学研究方面的成果作一简单的回顾。 关于儿童骨折的自身塑型能力。 现有的研究表明，对于儿童骨折自身塑型能力的过高估计，曾给儿童骨折，尤其是儿童长骨骨折的治疗带来过不少问题，也一度造成了治疗方法研究的停滞。儿童区别于骨骼成熟的成年人，其骨骼不但具有生长性，同时也具备在遭受损伤后较强的修复和塑型能力。但是儿童骨骼的塑型能力是有限的，根据受伤儿童年龄，损伤部位的不同，其表现出来的塑型能力也不尽相同（1）。 总体而言，年龄越小的儿童，其骨骼受损后的塑型能力就越强，越是接近骨骼成熟年龄，由于受到骨骼剩余生长能力的限制，受损骨骼的塑型能力就相对有限。损伤部位也与塑型能力的强弱有很大关系。一般来讲，干骺端损伤后的塑型能力要明显大于骨干损伤，关节内的骺软骨被证明是不具备任何塑型能力的。儿童骨骼的塑型能力，主要针对骨折后成角和移位畸形，对于旋转畸形，自身塑型是无法加以解决的。 在儿童，桡骨远端骨骺部损伤是最具塑型能力的部位，Aitken指出，只要受损儿童尚剩1到1年半的生长潜力，移位甚至达到50%的儿童桡骨远端骨折都可以完全塑型（2）。相反，儿童胫骨干骨折的塑型能力则被认为是最差的。相关的观察表明，对于儿童，骨折后畸形的塑型能力上肢强于下肢，肱骨近端和桡骨远端是儿童骨塑型能力最强的两个部位，在下肢，膝关节上下的损伤塑型能力较强，而肘关节周围发生的骨折，其畸形愈合后的塑型能力是非常有限的，一定要引起临床治疗的充分重视。 虽然人们已经认识到儿童长骨骨折后具有相当的塑型能力，在儿童骨折治疗时应该充分考虑这种塑型能力对骨折愈合的积极影响。但同时也必须指出，不能过高和盲目地估计儿童骨折后的塑型能力。儿童骨折的塑型能力，受骨折部位，儿童年龄，损伤程度等多方面的影响。为了便于指导临床，许多学者对儿童骨折发生后的塑型能力进行了观察和研究，提出了具有参考价值的常见骨折允许成角和其他畸形的尺度，对临床工作具有一定的指导意义。（见表一） 表一 儿童常见长骨骨折治疗整复的可接受范围 股骨骨折 2岁以下，冠状面成角30度，矢状位成角30度 2 – 5岁，冠状面成角15度，矢状位成角20度 6 – 10 岁，冠状面成角10度，矢状位成角15度 11岁以上，冠状面成角5度，矢状位成角10度 胫骨骨折 小于8岁，内翻/外翻5/10度，向前/后成角10/5度 大于8岁，内翻/外翻5度，向前成角5度，不可有向后成角 肱骨近端骨折 小于5岁，允许成角70度，骨片100%移位 5 – 12岁，允许40到70度成角 大于12岁，允许成角40度，骨片移位50% 肱骨干骨折 内翻成角允许20-30度，轴向向前成角20度，允许内旋丢失15度 尺桡骨干骨折 小于9岁，骨干矢状面成角15度，允许桡骨弧度消失 大于9队，骨干矢状面成角10度，要求恢复部分桡骨弧度 影响儿童骨折治疗的因素 儿童骨折治疗过程中，很多的因素会对治疗决定和治疗结果产生影响，这些影响涉及到受损儿童、经治医生、医疗场所和社会经济等多方面的因素。主要归纳有： 年龄 体重 骨折的类型 骨折和骨折碎片的关系 保守治疗与手术治疗 麻醉 必备仪器 治疗医生的临床经验 骨折治疗前后的处理 治疗费用 儿童的年龄和体重直接关系到儿童发生骨折的种类，及骨折治疗所采用方法的决断，固定时间的长短，骨折后塑型能力的大小等诸多问题。儿童年龄越小，骨折愈合及塑型的能力越强，年龄和体重越大，在治疗上更要考虑其接近成年人的特性。尤其是在治疗病例的固定时间上，年龄和体重是治疗决定的重要参考因素。 儿童骨折的类型，骨片的位移，是否关节内骨折，是否涉及骨骺的损伤，骨折儿童是否伴有其他影响骨折治疗的疾病，都应该在考虑和决定骨折治疗时加以重视。（3） 治疗医生的临床经验、救治单位的医疗设备条件尤其是儿童麻醉设备和人员是否配备，也是能否很好地完成儿童骨折治疗的重要因素。麻醉对于儿童骨折治疗不仅具有镇痛以帮助整复的功效，同时可以降低受损儿童心理损伤程度，这在当今强调生理治疗和心理治疗应该同步考虑的医疗实践中，显得更加的重要。儿童骨折治疗具有特殊的要求，对于医疗条件和设备的依赖也应该是决定