左侧肱骨骨折切开复位固定患者护理计划.docVIP

“中央广播电视大学人才培养模式 改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育 护理学专业（专科） 毕业作业 作 业 题 目 左侧肱骨骨折切开复位、固定 患者的护理计划 姓 名 李雅婷 学 号 0962001452460 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2012年6月 分 校 金昌分校 护理计划评分标准 学校名称? 学号姓名 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 病 历 评 分 一般资料 每缺一项扣0.5分 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 项目齐全，书写规范 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 六、护理计划单 命名准确，排序合理措施得当，叙述规范 七、护理记录 反映病情的进展与转归 八、出院指导 内容具体，条理清楚 ?4 九、病历书写 语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整 总分 100 82 指导 老师 评语 ? 指导教师签名:?????????????????? 总分:日期： 左侧肱骨骨折切开复位、固定术护理记录 科别：骨外科 病室：5 床号：30 病案号：189269 入院时间：2012年05月06日 一.一般资料 姓名：李志军 性别：男 年龄：24岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃金昌 婚姻：未婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：初中 入院方式：自来 可靠程度：可靠 病例记录日期：2012年05月06日 入院诊断：左肱骨骨折切开复位、固定 二.病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过 1.主诉：左上肢外伤后疼痛5小时余。 2.现病史：5小时前患者在活动时不慎北车撞倒，左手扶地后摔倒，即致左上臂疼痛明显。急被家人送往附近医院就诊，给予左肱骨正侧为拍片，X线示左侧肱骨近端骨折并错位。我科查体后以“左侧肱骨近端骨折并错位”收住。患者伤后一般情况可。未进饮食，小便两次，未解大便。 （二）现在身体状况 1.饮食情况：未进食。 2.饮水情况：未进水。 3.大便情况：未解大便。 4.小便情况：小便两次。 5.睡眠情况：可。 6.自理程度：完全可以自理。 （三）既往身体状况 1.既往病史：既往体健，无重大外伤及手术史，无输血史。无“肝炎”、“结核”等传染病史；预防接种史不详。 2.家族史：父母均健在，家庭成员均体健，无家族遗传病史及传染病史。 3.过敏史：无食物及药物过敏史。 4.嗜好：无特殊不良嗜好。 （四）心理社会状况 1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 独立√/依赖??? 紧张√/松弛?? 主动/被动√?? 内向√/外向 2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。 3.对疾病和健康的认识：尚可。 4.医疗费用支付形式：自费。 5.适应能力（病人角色）：可。 6.住院顾虑：希望保密病情。 7.主要药物治疗（原则与药物名称）： （1）头孢曲松钠：预防感染； （2）罂粟碱：抗痉挛； （3）低分子右旋糖酐：抗凝。 三.与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 1. 门诊X线片示：左侧肱骨近端骨折并错位。 2.血常规示：WBC 8.04×109/L；RBC 4.13×1012/L； HGB 130.00g/L；PLT 210×109/L； 3. 凝血功能：PT.11.9s INR 0.990 APTT 25.9 s TT 18.5s。 各项检查化验结果均正常，无明显手术禁忌症。 四.体格检查（主要阳性体征） 生命体征正常，发育正常，营养中等。自动体位，步入病室，神志清楚，痛苦面容，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。左上肢疼痛，左上肢呈固定体位。 五.目前主要治疗及护理 治疗上：及时行左侧肱骨切开复位、固定术，术后以预防感染，抗痉挛，及支持对症等治疗为主。 护理上：侧卧位，注意保暖，病室无烟，密切观察患指末梢血运。 六.护理计划单 日期 护理诊断与相关因素 诊断依据 预期目标 护理措施 评价 签名 05-06 05-06 05-06 05-06 05-06 一、便秘习惯性潜在并发症—体血液循环障碍 血管痉挛栓塞知识缺乏：功能锻炼知识未接受过专业知识教育焦虑陌生的医院环境 对预后的顾虑疼痛经