13ICU生命支持.ppt

机械通气的目的 呼吸机使用步骤 1、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症。 第一步：有无适应症 选择有创或无创 机械通气的适应证和应用时机 1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼 肌肉疾病 2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、 限制性肺疾病 3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停 4.过度通气疗法：脑水肿 5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理 和呼吸支持 成人应用机械通气的生理学指标 通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量 3或20L/min 最大吸气压 20cmH2O(绝对值) 肺活量 15ml/kg 气体交换 PaO2(FiO20.6) 50mmHg PaCO2 50~60mmHg PaO2/FiO2 200 P(A-a)O2(FiO2=1.0 ) 350~450mmHg 气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机 (以COPD为例) 气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机 (以COPD为例) 机械通气的禁忌证 人-机的连接 无 创 性 与 有 创 性 通 气 的 选 择 近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用； 即使昏迷病人也可试用,0.5-1h内清醒。 NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。 用后现：血流动力学不稳定， 呼吸困难加重， 意识状态恶化， 分泌物不能有效清除， 不能耐受面罩者及时改用气管插管。 NIPPV的适应征及应用要求 NIPPV适应证 任何中重度呼衰无禁忌证者 各种呼衰无指证或拒绝有创通气者 预防呼衰：如外科术后支持 康复治疗，家庭机械通气 心源性肺水肿 睡眠呼吸暂停综合症 NIPPV绝对禁忌证 心跳呼吸停止 意识障碍、自主呼吸微弱 气道保护能力差 合并其它器官功能衰竭(血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等) 面部创伤/术后/畸形 不合作 呕吐、肠梗阻 NIPPV相对禁忌症 气道分泌物多或排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症(PO245mmHg)或严重酸中毒(PH=7.20) 近期上腹部手术后(需要严格胃肠减压者) 严重肥胖 上气道固定的阻塞 实施NIPPV患者基本条件 清醒能够合作 血流动力学稳定 不需要气管插管保护(即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况) 无影响使用鼻/面罩的面部创伤，并能耐受鼻/面罩 有良好的咳痰及自主呼吸能力 第二步： 判断患者所需支持，调节呼吸机模式 基本呼吸模式的理解和应用最为关键！！！ 控制(指令)通气(Control Ventilation,CV)： 辅助通气(Assisted Ventilation,AV)： 支持通气(Supported Ventilation,SV)： 气流管理方式： 容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式(PCV): Pressure Control 或二者组合(VCV+PCV) 最基本呼吸模式:A/C,SIMV,CPAP,PSV,or PEEP A/C SIMV PSV 第三步调节参数与报警设定 第四步： 呼吸机的进一步调节 以病人为中心的呼吸策略 以病人为中心的呼吸策略Disease-Oriented Ventilation Strategies 目标: 防止机械正压通气的副作用: 压力伤和容量伤 心肺对抗 其他并发症，如过度通气等 根据病人的病理生理状况调节呼吸机的参数 以病人为中心的呼吸策略Disease-Oriented Ventilation Strategies 阻塞型呼吸障碍 (气道阻力) 哮喘 支气管炎 肺气肿 烟雾吸入 过小的插管 限制型呼吸障碍 (肺顺应性) ARDS 肺炎 充血性心衰CHF 气胸 ARDS机械通气策略 肺保护策略 　　1.严格限制潮气量和吸气平台压 　　2.容许性高碳酸血症