临床路径管理规范(试行)1.doc

射洪县妇幼保健院 临床路径管理实施方案（试行） 目的：落实临床路径管理，抓好临床路径实施环节质量，确保医疗服务质量和医疗护理安全。根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》及医院《临床路径管理实施方案（试行）》制定本规范。 一、管理组织：1、临床路径管理委员会及临床路径指导评价小组 其职责详见医院《临床路径管理实施方案（试行）》，其具体事务由医教部负责。 2、临床路径实施小组及个案管理员 其职责详见医院《临床路径管理实施方案（试行）》，其具体事务由各相关临床科室负责。 二、科室各级医务人员职责 1、科主任、（副）主任医师 （1）负责指导下级医师的工作，保证临床路径有效、顺利实施； （2）查房时检查患者治疗情况与路径要求的符合情况，并对路径的完成情况进行讲评； （3）对实施中发生的有争议的变异进行判断，并决定解决方案； （4）对路径提出修改意见。 2、主治医师 （1）每天巡查时，进行患者健康评估，判断是否合符临床路径的预期进度，并检查两侧路径表内有关项目的执行情况，对不正确的变异及时进行纠正； （2）每周查房时，对路径完成情况进行点评； （3）教学查房时，对有意义的变异进行必要的讲解和说明； （4）组织本病区住院医师关于临床路径的教学； （5）负责对下级医师使用临床路径的指导工作。 3、住院医师 （1）每天查房时进行患者健康评估，判断是否合符临床路径的预期进度，发现不符情况，及时请示上级医师是否继续按路径规定实施治疗； （2）发生与路径不符的情况时，应在下达医嘱后通知责任（值班）护士并说明原因，同时应及时向病人进行解释说明。 4、护士长 （1）每周护理质量查房时，检查护理人员对路径规定的护理项目完成情况，并对护理路径管理工作实施情况进行点评； （2）发生变异时进行判断，并决定解决方案； （3）组织病区护士关于临床路径的教学； （4）对路径提出修改意见。 5、护理组长 （1）每天查房时检查护理人员对路径规定的护理项目完成情况； （2）每天交接班时检查责任（值班）护士路径文书管理工作实施情况； （3）协助个案管理员对发生的变异进行及时的处理； （4）协助护士长组织病区护士关于临床路径的教学； （5）负责对下级护理人员使用临床路径的指导工作。 6、责任（值班）护士 （1）按时完成路径表单中与护理有关的项目，包括基础护理和卫生教育等； （2）在患者入院后，完成路径文书的准备工作； （3）在患者入院时及时为其提供患者版的路径表单（暂不实施），并详细进行解释和说明，使患者了解路径的意义和变异发生的可能； （4）随时核对医生的医嘱和病例记录，监督并标记临床路径表单规定项目的执行情况； （5）在医师的医疗计划和医疗行为与路径规定不符时，及时提醒医师，并与其共同商讨加以处理和纠正，将处理不了的变异告知护理责任组长或个案管理员处理； （6）对于路径实施中发生的变异，及时、详细地记录，同时与医师一起对患者进行详细的解释，避免患者的误解； （7）在患者出院后，协助个案管理员收集整理路径记录单和变异记录单，填写病例个案评价登记表。 三、临床路径实施流程及相关规定 （一）临床路径一般应按以下流程实施（流程图见附件）： 1、经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估，不符准入标准的记录原因（建立临床路径登记本）以备医教部审查。 2、符合准入标准的，将评估结果和实施方案通知相关护理组，进行登记（临床路径登记本），把床号写入科室黑板，在每天上午报告医教科（董小涛）。相关护理组将医师版临床路径表单附在病历最前面，填写患者一般情况；在为患者作入院介绍时，将患者版临床路径表单交给患者（暂不实施），并向患者详细介绍其住院期间的诊疗计划（包括术前注意事项等）以及需要给予配合的内容。 3、每天各级医师、护士按照临床路径确定的诊疗护理流程制定诊疗护理计划，医师根据医师版临床路径表开具医嘱；医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。 4、对于路径中医嘱的项目，每天在医师下达医嘱后，责任护士要对照临床路径表单处理医嘱，路径规定项目中与医嘱相符的，在项目前相应的“□”中打“√”；路径规定项目中医嘱没有执行的，经核实确实没有必要的，要在项目前相应的“□”中打“×”，并在变异记录单中进行记录；对路径规定项目以外的医嘱内容，经核实确实必要的，应在变异记录单中进行记录。 5、对于路径中非医嘱内容，责任护士要对照相应病历资料进行监督，如果完成在则在项目前相应的“□”中打“√”；如果医生、护士没有按时完成，将项目前相应的“□”要留空，并马上提醒其完成，如果当天不能完成，作为变异进行记录第二天提醒其完成，完成后方可打“√”。 6、病人手术后，住院医师每天要根据术后康复状况评价表中规定的指标进行评价，并认真填写，如果病人已经