病历书写基本规范-西安交通大学第一附属医院.DOC

关于印发《病历基本规范（）》的通知卫生部《病历书写基本规范》《病历基本规范》《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等文件精神，病历基本规范（试行）（）《病历基本规范（）》第一章要求是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。 二病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三应当客观、真实、准确、及时、完整。病历应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，为抢救患者，在法定代理人或无法及时签字的情况下，可由医人签字。第章(急)诊病历书写要求及内容门急诊病历门急诊急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门急诊病历内容包括门急诊诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。门诊内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位住址、药物过敏史等项目。门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。?? 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。???复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。?抢救危重患者时，应当书写抢救记录。第章病历书写要求及内容院体温、医嘱单、病程记录病例讨论记录、会诊、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、特殊检查(治疗)同意书、、护理记录、出院记录(或死亡记录)书写形式分为、再次或多次、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录。、再次或多次应当于患者人院后24小时内完成；24小时入出院记录24小时入院死亡记录于患者出院后24小时内完成。24小时入出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱24小时入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。抢救经过24小时入出院24小时入院死亡等。首次病程记录在患者院8小时内完成。首次病程记录的内容包括首次病程记录由医师书写书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。上级医师查房记录内容包括对病情的分析诊疗意见等主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。疑难病例讨论记录交(接)班记录是指患者医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、院情况、院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录交(接)班记录交(接)班记录转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、转出或转入患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。转科记录记录记录阶段小结是指患者住院时间，由经治医师所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施的姓名专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救抢救记录