CRRT治疗进展幻灯片.ppt

血液透析滤过弥散+ 对流清除 * Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS Urea H2O K H2O Cr.H2O PO4 H2O BLOOD 血液 Replace- ment 补充液 Replacement 补充液 Dialysate 透析液 Ultrafiltrate 超滤液 - 弥散与对流的连合功效 - 超滤液流速 透析液流速 - 比较复杂 介质 CRRT治疗应用进展 * 1、 在复杂性ARF中的应用 2、在非肾脏疾病中的应用 治疗涉足非肾病领域 治疗炎症性疾病 血液净化可以通过弥散、对流和吸附作用清除细胞因子和炎症介质，调节血管活性物质，改善免疫系统功能，排除异常代谢产物和细胞裂解物，减轻组织水肿，纠正酸碱状态异常和电解质紊乱，改善组织供氧和器官功能。 近10年来，临床上在非肾病领域及炎症疾病中应用越来越广泛。 CRRT治疗非肾脏疾病 全身感染和炎症反应综合征 急性重症胰腺炎 心力衰竭 急性呼吸窘迫综合症 电解质紊乱 乳酸酸中毒 心肺旁路 降温、复温、挤压综合征…… * CRRT在全身感染中的应用 * SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因 全身感染和脓毒性休克 感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS ，SIRS贯穿于始终，终点是MODS 导致SIRS、MODS的最常见原因 导致ICU患者的主要死亡原因 多数患者发展为难治性休克 CRRT在全身感染中的应用 * 清除细胞因子(TNF?,IL-1, 6,8)心肌抑制因子 HVHF通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率 目前文献的范围在45-100ml/kg/h. CRRT在全身感染中的应用 * 成人严重感染及感染性休克的治疗指南（2012）： 1、对严重感染和并急性肾衰竭者，连续肾脏替代治疗与间断血液透析有效 2、对于血流动力学不稳定者，建议采用持续肾脏替代治疗，以利于液体平衡的控制 CRRT治疗重症急性胰腺炎（SAP） * 清除炎症介质、细胞因子，改善免疫活跃状态 研究发现CRRT能明显改善SAP患者单核细胞功能，重建机体免疫系统稳态 CRRT治疗急重症胰腺炎，后氧合指数有明显改善，血清尿素氮、肌酐和尿酸均降低，且治疗时间越长，降低越明显；治疗能降低其病死率 CRRT治疗重症急性胰腺炎（SAP） * 非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过 CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗 血滤开始的时间研究存在差异，但72小时内开始有益 高治疗剂量的CVVH可显著改善血液动力学和短期存活率 CRRT治疗慢性性心衰 * 适应症：对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥 精确地控制容量、电解质和酸碱平衡 延长等待心脏移植时间、纠正其它生化异常 CRRT治疗急性心梗后心衰 * 2013年的一项CRRT对AMI后心功能不全低血压状态患者疗效分析 随机分组：标准药物治疗、相关治疗下行CRRT治疗组。 通过比较发现CRRT治疗组 能在较短时间内稳定内环境 干预AMI后左心衰竭的发展和预后 使平均重症监护时间、平均住院时间显著降低 结论：AMI后心功能不全并发低血压状态的患者行CRRT是一种相对安全而有效的治疗方法。 CRRT在ARDS中的应用 * 清除炎症介质、改善预后 补充碳酸氢盐, 纠正酸中毒，减轻高碳酸血症效果 保证组织灌注情况下，控制液体平衡，减轻肺水肿 ，有助于改善氧和 尤其是在与ECMO相连后，治疗效果佳 CRRT治疗血钠异常 * 研究显示：重度低钠血症发生48小时内接受CVVH治疗，Glasgow评分和APACHE Ⅱ评分均获得显著改善 另几项报道发现，发生高钠血症24-48小时后接受CRRT治疗也可获得显著疗效 原则上，重度血钠异常经过合理治疗无效应血液滤过 治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内，以避免脑水肿、颅内高压。 CRRT治疗乳酸中毒 * 乳酸酸中毒研究表明，CRRT可以排除乳酸，纠正乳酸性酸中毒 Kvraut等研究证明，乳酸水平正常和血流动力学、呼吸稳定患者，持续进行CRRT，总乳酸盐清除率仅为0.5%～3.2% CRRT中乳酸盐减少可能反映酸碱和代谢状态改善，导致乳酸代谢加快。 肝功能障碍而减少内源性乳酸清除时，体外循环清除变得非常重要，特别使用高容量血液滤过。 CRRT治疗的并发症 * CRRT治疗可有下述4大类并发症： ①抗凝相关并发症，如出血（胃肠道、穿刺点）和HIT ②血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、气胸、疼痛、管路脱开、