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此项检查标准现场评价 路径一： 查看职能部门有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度→提问医务人员相关制度执行情况→评价制度执行的同质性 路径二： 到临床科室查看运行病历→查看制度的执行情况（提问相应人员）→了解病人医务人员的制度落实情况→对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程→考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况 评审标准条款解读举例 4．3．5．1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★） 【Ｃ】 1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门履行监管职责，根据监管情况定期更新授权项目。 2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 4．3．5．2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★） 【Ｃ】 1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。 4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 评审标准条款解读举例 4．3．5．1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★） 【Ｃ】 1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门履行监管职责，根据监管情况定期更新授权项目。 2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 4．3．5．2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★） 【Ｃ】 1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。 4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 评审标准条款解读举例 4．6．1．1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 【Ｃ】 1．医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 4．6．1．2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 【Ｃ】 1．医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 2．手术医师知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 此项检查标准现场评价 评价要点一： 查看职能部门有医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序→提问相关医务人员有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录掌握情况→评价授权执行的同质性 评价要点二： 到临床科室查看运行病历→看手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权执行情况（提问相应人员）→考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况 路径要点三： 有诊疗技术资格许可授权考评组织、有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准、申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准、有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 评审标准条款解读举例 4．6．2．1 有患者病情评估与术前讨论制度。 【Ｃ】 1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2．有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： 患者术前病情评估的重点范围 手术风险评估、 术前准备、 临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、 明确是否需要分次完成手术等。 3．对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4．对相关岗位人员进