AMI心电图鉴别诊断-王锋.ppt

心肌梗死的心电图鉴别诊断 丰县人民医院心内科 徐州医学院教学医院 王 锋 参考文献 ：上海第二医科大学附属新华医院心内科 李月华 心肌梗死的心电图辨伪 心肌梗死是由于冠状动脉堵塞而引起，因此冠状动脉所供应的心肌迅速经历缺血、损伤以及坏死的过程。 心电图呈现相应的T波、ST段以及QRS波群的系列改变。 部分类似心肌梗死图形改变鉴别 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 心室除极顺序的改变 (束支阻滞、预激） 心室肥大 急性心肌炎 生理性或位置性 （电极位置、气胸等） 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变 1、完全性左束支传导阻滞 CLBBB时，由于室间隔除极由右向左，可在右前导联上不出现r波，而只表现为QS波；同时CLBBB可产生继发性 ST-T改变，使出现QS波形的导联上ST抬高，T波直立高耸，这些变化易误诊为急性前间隔心肌梗死。若以上改变扩展至V5、V6导联，则易误诊为急性广泛前壁心肌梗死。 鉴别要点： （1）CLBBB时全部导联的QRS波均增宽，出现典型的CLBBB的图象，而无ST-T的动态改变(无急性心肌梗死的演变过程)。 （2）CLBBB合并前间隔心肌梗死的鉴别要点是，CLBBB时只会在Vl、 V2出现QS波，V3不会出现QS波，若V3也出现Q波，则说明CLBBB合并有前间隔心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变 2、左前分支阻滞(LAH)： LAH与下璧心肌梗死的鉴别 根据 Warner标准： Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型， Ⅱ导联如果出现q波，不论如何细小，均提示合并下璧心梗； Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QR型或QS型，aVL导联的R波波峰比aVR导联R波波峰提早出现，则提示合并下璧心梗。 Warner认为此项标准优于以往的诊断标准。 LAH与前间隔心肌梗死合并发生时的鉴别 （1）单纯LAH时，V1、V2出现 qRS波或qS波，其q波的时间一般应不超过0．02秒。 （2）如提高一个肋间(在第3肋间)描图时，q波出现的机会增多；降低一个肋间(在第5肋间)描图时，则不应显示q波。 （3）故右心前导联出现q波且时间0．02秒，并在降低一个肋间描图时仍出现q波，则提示为前间隔心肌梗死， （4）右心前导联(Vl～v3)不应出现QS波，r波的振幅也应进行性增高；若出现QS波或r波无进行性增高，亦提示前间隔心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变 3、右束支传导阻滞(RBBB) RBBB时，右心室导联及Ⅲ、aVF导联偶而也可以出现QR(或Qr)波，而非原来的rsR’波，可误诊为前间隔心肌梗死，此变化常见于急性右室负荷过度增加时，其产生与急性肺心病出现的异常Q波机理相同。 鉴别要点是单纯RBBB时，右心前导联的波很少在V2及其以左的导联上出现。若在中部心前导联(V2甚至V3、V4)出现QR波，则支持前间壁或前壁心肌梗死。或者原有RBBB，此时合并前间壁或前壁心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变 4、预激综合征(W-P-W) W-P-W时，由于房室存在异常的传导束，可使心室提前激动，若提前激动的部位为右室(B型W-P-W)，则激动向量指向左、后，可以在右前导联上出现QS波，而类似于前间壁心肌梗死。 如同时发生心肌梗死则异常Q波及ST-T改变可被W-P-W的图象所掩盖，在此情况下，心肌梗死的诊断只能在W-P-W的图象消失时(例如W-P-W呈间歇出现时)才能确定或根据临床其它表现。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪二、心室肥大 1．左室肥大 V1～V3导联可以出现QS波，但是V4导联及I、aVL导联不应该有QS波。 如果V4、I、aVL有QS波提示左室肥大合并前壁心梗。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大 2．右室肥大 V2～V3导联偶而也可出现Q波，但右室肥大时通常不会在V4导联上出现QS波，而且右室肥大时常伴有电轴右偏。 右室肥大同时出现电轴左偏，而且V4也出现QS波提示右心肥大合并前壁心肌梗死。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大 3．肥厚型心肌病 异常Q波的发生率达41％～56％，常出现在V1～V4导联。 鉴别要点 ①Q波形态肥厚性心肌病的Q波形态呈多样性，多数深而窄，不超过O．04s，状若柳叶，少数有切迹或粗顿，甚至呈怪异的W型。 前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大 ②T波极性：肥厚性心