严重脓毒症与脓毒性休克治疗(讲稿)课件.ppt

1. 对于严重全身性感染的ICU患者，推荐根据治疗方案管理血糖，当连续两次血糖水平 180 mg/dL开始使用胰岛素。这一治疗方案应将血糖目标上限设置为≤ 180 mg/dL而非≤ 110 mg/dL (1A) 2. 推荐每1 – 2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定，此后每4小时进行监测(1C) 3. 对于使用毛细血管血进行床旁检测所得到的血糖结果，推荐应当谨慎解读，因为这些结果可能不能准确反映动脉血或血浆葡萄糖水平（未明确级别）。 血糖监测 1. 对于合并急性肾功能衰竭的严重全身性感染患者，持续肾脏替代治疗和间断血液透析的短期生存率相似，因而疗效相同(2B) 2. 对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，建议应用持续治疗以便进行液体管理(2D) 3对于低灌注诱发的乳酸酸中毒患者若pH ≥ 7.15，反对出于改善血流动力学或降低升压药物需求的目的应用碳酸氢钠治疗(2B) 肾脏替代及碳酸氢钠治疗 1. 推荐严重全身性感染患者每日应用药物预防静脉血栓栓塞(VTE) (1B)。如果肌酐清除率 30 mL/min，我们推荐使用达肝素(1A)，或经肾脏代谢最少的其他LMWH剂型(2C)，或UFH (1A) 2. 如有可能，建议严重全身性感染患者联合应用药物和间断气动加压装置(2C) 3. 存在使用肝素禁忌证（如血小板缺乏，严重凝血功能障碍，活动性出血，近期脑出血）的全身性感染患者推荐不采用药物预防（推荐级别1B）。建议接受机械性预防措施，如加压弹力袜或间断气动加压装置，除非存在禁忌证(2C)。危险因素消除后，建议开始药物预防(2C)。 深静脉血栓形成的预防 1. 对于具有出血危险因素的严重全身性感染或感染性休克患者，推荐使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡(1B) 2. 预防应激性溃疡时，建议使用质子泵抑制剂而非H2受体阻滞剂(2C) 3. 建议无危险因素的患者不接受应激性溃疡的预防(2B) 应激性溃疡的预防 1. 在确诊严重全身性感染或感染性休克的最初48小时内，建议根据患者耐受情况采用经口或肠道（如有必要）喂养，而非完全禁食或仅给予静脉葡萄糖(2C) 2. 建议第一周内避免进行全热卡喂养，而应实施低热卡喂养（如不超过500 kcal/d），并根据耐受情况逐渐加量(2B) 3. 确诊严重全身性感染或感染性休克后最初7天内，建议联合应用静脉葡萄糖和肠道营养，而非单纯的完全胃肠外营养(TPN)或胃肠外营养联合肠道喂养(2B) 4. 建议严重全身性感染患者进行营养支持时不添加特异性免疫调节药物(2C) 营养 1. 推荐与患者及其家属讨论治疗目标及预后 2. 推荐将治疗目标作为治疗及临终治疗计划的一部分，适当时应考虑和缓治疗原则 3. 建议尽早明确治疗目标，不应迟于入ICU后72小时 设定治疗目标 指南？ Go and see Step by step Care bundle 谢谢大家 严重脓毒症 与脓毒性休克治疗 武汉市普仁医院 呼吸内科 谈翠挽 2013-6-27 背景 2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campain，SSC）。 2002年 “巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡率。 SSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修订。目前最新的为2012年指南。 分类 按脓毒症严重程度 脓毒症（sepsis） 严重脓毒症（severe sepsis） 脓毒性休克（septic shock）。 严重脓毒症 是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。 脓毒性休克 是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。  SIRS、sepsis、严重sepsis和MODS的诊断标准 SIRS：任何疾病因素作用于机体引起的全是炎症反应。并具备以下≥2项体征： 1.T＞38℃或＜36℃。 2.HR＞90bpm。 3.R＞20bpm或PCO2 ＜32mmHg。 4.WBC＞12×109/L或小于4×109/L或未成熟粒细胞大于0.1. SIRS、sepsis、严重sepsis和MODS的诊断标准 Sepsis：有感染引起的全身炎症反应综合征。 既往诊断标准： 1.必须有细菌存在或者高度可疑感染灶。 2.其余指标同SIRS。 表现： 1.原发感染灶的症状和体征；