心脏移植项目复核初审汇总表及个案信息表.docVIP

附件4 心脏移植项目 复核初审汇总表及个案信息表 上报单位： （盖章） 卫生部医管司制 二○○九年二月 表1 省、自治区、直辖市医疗机构心脏移植项目复核初审汇总表 医疗机构名称 心脏移植例数 (2007.5.1-2008.12.31) 移植心脏 1年存活率 （%） 受者随访率 初审意见 备注 合计 内地受者 港澳台受者 外籍受者 注：1. 失访指近6个月内未门诊就诊或未电话随访确认生存情况； 2. 初审意见填写“通过”或“不通过”，备注简要说明“不通过”原因。表2 心脏移植供受者个案信息登记表 受者姓名 性别 □男性; □女性 年龄 婚姻状况 □已婚；□未婚 体重 Kg 电话 手机 邮编 通讯地址 受者国籍 □中国大陆；□中国香港；□中国澳门；□中国台湾； □ （国籍）华裔；□ （国籍）非华裔 身份证（护照）号码 住院号 入院日期 移植日期 受者血型 □O;□A;□B;□AB；□RH-；□RH+ 受者 HLA位点 血清型 □A □A □B □B □DR □DR □- 基因型 □A □A □B □