抗NMDAR脑炎课件.pptVIP

抗NMDAR脑炎 福建省妇幼保健院儿科 周有峰 病例分享 男孩，9岁 20余天前咳嗽，无热，4天前抽搐一次，表现为双眼上翻，上肢屈曲，口角左下歪斜，3-4分钟缓解，事后可回忆，当地医院查血常规，头颅CT，EEG无异常，考虑癫痫，予德巴金口服。 1周后患儿出现幻听、错觉、口齿不清。之后出现发作性意识障碍、咬牙、肌张力增高，每次持续20-30分钟，10余次/日，伴精神行为异常，表现为幻觉、错觉、自言自语、乱跑。当地予利培酮、苯海索口服2天，后转至精神病院治疗，当天发热1次，体温38.2℃,予氯氮平等治疗无好转。5天后再次发热，体温38.5 ℃ 既往史、家族史无特殊 查体：意识不清，嗜睡，间断躁动，口腔及舌体多处破溃，四颗牙齿脱落，心肺腹未见异常，深浅反射未引出，颈抵抗可疑，病理征阴性 辅助检查： 三大常规、生化、血氨正常 全身炎症反应指标：CRP、ESR正常 系统性自身免疫指标：C3、ANA、RF、ANCA、抗心磷脂抗体均为阴性 脑脊液：常规、生化、细胞学均为正常，HSV、EBV、CMV抗体均阴性 脑电图： ★起病24天→持续性弥漫性δ为主慢波，双侧前头部或枕区高波幅δ波或尖形慢波散发，睡眠期右侧中央、顶、颞区偶见尖波发放 ★起病38天→背景弥漫性θ及δ波夹杂快波发放，右侧前头部及颞区著，睡眠期右侧中后颞区偶见尖波发放 辅助检查： 头颅MRI ★起病8天→双额、右顶叶皮层下多发点状稍长T2信号：髓鞘化不良？脱髓鞘？ ★起病1月→双侧额叶异常信号，考虑髓鞘化不良或脱髓鞘病变 头颅MRI 诊断讨论 定位？ 定性？ 诊断-定位 定位：症状、查体 ★皮层 →精神行为异常 →惊厥及/或CNS局灶体征 →意识障碍 ★辅助检查：EEG、MRI ★锥体外系： →不自主运动，肌张力不全 →辅助检查：MRI 诊断-定性 定性：病程 ★感染性：病原直接侵犯 ★自身免疫性 →CNS原发：CNS内自身抗体/CNS原发血管炎 →全身性疾病累及CNS ★遗传代谢 可有明显代谢紊乱表现：严重酸中毒，低血 糖，高氨血症，高乳酸血症，酮体增加等 治疗过程及随访 辅助检查：脑脊液抗NMDAR抗体（+） 诊断：抗NMDAR脑炎 治疗：IVIG 2g/kg 转归： ★IVIG后病情好转，意识清醒，可说话，欠流利，可下地行走，协调性可，偶有烦躁，可安抚。 ★2周后除任性和记忆力稍差外，一切正常。 ★3月后，脾气恢复正常，记忆力稍差。 脑炎的诊断 临床脑病表现： 意识改变＞24h，伴嗜睡、激惹或人格改变 （脑病定义：是意识改变(如嗜睡或昏睡)或行为改变，且 不能用发热、全身性疾病或癫痫发作后综合征来解释） ■ 加下述≥2条 ★发热 ★惊厥及/或局灶性神经系统表现 ★CSF有核细胞数增加 ★EEG符合脑炎表现：局灶或全面性背景改变 ★神经影像学（颅脑MRI）符合脑炎改变：急性期局灶或弥漫性异常 脑炎的病因分布 抗神经抗体 VGKC复合体抗体 LGI1（Leucine-rich glioma inactivated 1：富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1）抗体 CASPR2(contactin-associated proteinlike2 ：接触蛋白相关蛋白2)抗体 VGKC复合体抗体 病因 2007年Dalamau在此类患者体内发现了海马和前额叶神经细胞膜的抗NMDAR抗体，并首次命名了抗NMDAR脑炎 该病是一种自身抗体特定作用于NMDAR的NRl亚基，通过免疫介导而产生的炎症 NMDAR概述 NMDA受体(N-methyl-D-aspartic acid receptor)即为N-甲基-D-天冬氨酸受体，是离子型谷氨酸受体的一个亚型 在神经系统发育过程中发挥重要的生理作用。而且对神经元回路的形成亦起着关键的作用，是学习和记忆过程中一类至关重要的受体。 NMDAR结构 功能性的NMDA受体必须含有NR1亚单位，多个NR2亚单位与NR1共同形成四聚体（或五聚体） NR1是构成离子通道的基本亚单位；NR2是调节亚单位，不同NR2组成的NMDA受体表现出不同的脑内分布与生理学特性 NMDAR分布 1、NMDAR主要定位于神经元膜表面，表达在边缘系统，不同脑区的表达水平由高到低依次为：海马、大脑皮质、纹状体、丘脑、脑干、小脑； 2、NMDAR过表达介导神经元死亡和慢性退行性改变. 相反低表达会影响精神区的发育 发病机制 抗NMDAR抗体主要在蛛网膜下腔合成，能