ICU镇静治疗策略与实践课件.ppt

美国 药物 常用镇痛药 药物 相同镇 痛剂量IV 半衰 期 活性代谢产 物（效应） 不良反应 间断用药 持续用药量范围 芬太尼 100ug 1.5-6h 无 大剂量时强 直 0.35-1.5ug/kg iv q0.5-1h 0.7-10ug/(kg·h) 氢吗啡 酮 1.5mg 2-3h 无 10-30ug/kg iv q1-2h 7-15ug/(kg·h) 吗啡 10mg 3-7h 有（镇静特 别在肾功能 不全时） 组织胺释放 0.01-0.5mg/kg 0.07-0.5mg/(kg·h) iv q1-2h 芬太尼及其衍生物 镇痛作用：（以芬太尼为1） 衍生物 镇痛强度 持续时间 芬 太 尼 1 1（30min） 阿芬太尼 1/4 1/3 舒芬太尼 5～10 2 瑞芬太尼 2 ～4 1/4 瑞芬太尼可被组织或血浆中非特异性酯酶迅速水解。清除不依赖肝肾功能。 静脉输注即时半衰期——始终在4min以内。 * * 大家可以看到，以上的这些文字是《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》中的开篇文字，也是我们每一个ICU医生的追求。而且保持病人安全和舒适也是我们费森尤斯公司的一贯宗旨，所以我们会与ICU的专家一起在此方面共同努力。 同时《指南》也强调的指出：“在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静” * bolus (dan (1), liang (4) zhu (1) she (4 Infusion (lian (1) shu (4) shu (1) zhu (4) zao gan (3) shen (2) jing (1) sympathetic dose - ji (1) liang ICU镇静治疗策略与实践 ICU镇静 “使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是 所有危重病临床医师的普遍追求和目标... ... 用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静” －－《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》 适当镇静 便于临床治疗——减少躁动、易于呼吸机同步、减少意外(拔管) 有利于疾病转归——降低应激反应、降低代谢和氧耗 提高患者生活质量——避免了心理、生理的痛苦体验 过度镇静 延迟性镇静或麻痹 血流动力学改变 延长机械通气时间 延长ICU入住时间 增加医疗费用 戒断综合征 镇静的目标 ICU内常用的镇静目标水平是患者平静、易于唤醒并维持正常的睡眠－苏醒周期 恰当地选择和掌握镇静的深度！！ (既获得满意的镇静效果，又能避免不必要的并发症) SeSAM （欧洲指南2001） * SeSAM I (24 小时内)- 丙泊酚 / 瑞芬太尼 SeSAM II (～72小时) 丙泊酚-舒芬太尼联合应用 SeSAM III (72小时以上) - 咪唑安定－芬太尼 * SCCM Guidelines （美国指南2002） * 判断患者是否舒适并达到目标 去除和矫正可调整因素 应用非药物治疗优化环境 应用疼痛评分评估疼痛 应用镇静评分评估激动/焦虑 应用谵妄评分评估谵妄 每日目标再评估 使用滴定-渐减治疗维持目标 考虑每日唤醒 当高剂量治疗超过一周并监测停药时使用滴定 急性躁动患者：选用丙泊酚、咪唑安定或安定 控制谵妄药物：氟哌啶醇 a设定 镇痛目标 b设定 镇静目标 c设定控制 谵妄目标 1 2 3 4 静脉注射 大于每2小时 一次 建议连续输注 镇痛或镇静药 氯羟安定 使用负荷剂量 和低频率 苯二氮卓或阿片类药物： 以每日10-25%减量 a:使用NRS评分或其他疼痛评分 b:Ramsay镇静评分或其他镇静评分 c:ICU谵妄诊断的意识状态评估法CAM-ICU 否 是 需要快速苏醒的患者：选用丙泊酚 短期镇静患者：选用丙泊酚或咪唑安定 长期镇静的患者：选用氯羟安定、咪唑安定或 丙泊酚 血流动力学稳定患者：首选吗啡 血流动力学不稳定患者：选择芬太尼或瑞芬太尼 急性疼痛患者：选用芬太尼 尽量不使用肌松药，如需使用，需要在充分镇痛、镇静基础之上 5 每日中断 现代镇静的管理 应当为每例患者制订镇静的目标或终点并规律地进行再评价。应当有计划地记录常规评价和对治疗的反应（C级） 经常评价镇静或躁动的程度，有利于调整镇静药物及剂量以达到预期目标 有计划地逐渐减少剂量或每日中断给药并重新调整剂量，将镇静剂用量调整至明确的终点