三甲复评-检验部分幻灯片.ppt

临床检验质量管理与持续改进 考试题目 1.三甲复评的指标哪几类？ 2.检验部三甲复评评分指标有哪些？各部分的分值是多少？ “三甲”复评的指标 本标准共有三类指标 第一类指标为否决指标，共 10项，其中任意 1项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。第 1项不受时间限制，2-10项评审时间为接受申评医院提交申请书前 2年（24个月）。 否决指标 1、核定编制总床位少于 800张； 2、发生年度综合目标考核否决指标的情况； 3、发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任 1起以上或主要责任3起以上或次要责任 5起以上； 4、违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业； 5、非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分； 6、进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠； 7、因管理原因直接或间接造成死亡 3人或重伤 10人以上或经济损失在 1000万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报； 8、被省级卫生行政部门通报批评 2次以上，或受到行政部门行政处罚的9、发生 1起以上院级领导或 2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的； 10、未完成卫生行政主管部门指令性任务 第二类指标为准入指标，共 20项，20项指标中有 3项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”的延缓 1年参加评审。 准入标准 1、卫生技术人员占全院职工总数不少于 75% 2、三级甲等：床位∶卫技人员=1∶ 1.25以上 三级乙等：床位∶卫技人员=1∶ 1.15以上 3、病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到 0.5:1 4、ICU护士与实际开放床位比≥2.5:1，手术室护士与实际开放手术床位比达到 3:1 5、各临床科室的主任具有副主任医师以上职称 6、病床使用率≥90% 7；年门急诊人次：三级甲等≥80万人次；三级乙等≥70万人次 8、年出院人次：三级甲等≥2.5万人次；三级乙等≥2万人次 9、四级手术比例：三级甲等≥30%；三级乙等≥15%； 10、出院患者平均住院日≤15天 11、入出院诊断符合率≥95％ 12、住院病历甲级率≥90% 13、实施电子病历 14、开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定； 15、实行6个以上单病种管理； 16、开展2种以上预约诊疗服务形式； 17、开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定 18、患者满意度调查≥90% 19、药品收入占医药收入比例≤45% 20、有省级以上临床重点（建设）专科2个以上 第三类指标为评分指标，即分等标准，共计 1000分，分七个部分，其中，坚持医院公益性 75分，医院服务80分、患者安全目标 45分、医疗质量管理与持续改进 480分、医院管理 90分、医院运行监测 30分、技术水平200分。三类指标不实行倒扣分，某一项目分数扣完为止。 评分指标-检验部分 临床检验质量管理与持续改进 （25分） 4.5.8.1临床实验室集中设置，统一管理（3分 ） 检查重点：①医院所有临床实验室由检验科统一管理，业务用房使用面积≥1000㎡ ②医学检验科清洁区、缓冲区及污染区划分明确，通风、采光良好，温湿度符合要求 ③应设置临床血液、体液学检验；临床化学检验；临床免疫学检验；临床微生物学检验专业 ④分子生物学实验室和艾滋病实验室应符合有关要求 检查方法：①②③现场查看 ④查批准文件 ④按规定开展室内质控，质控品、质控方法、质控频度、控制限和失控判断规则选择符合规定，绘制质控图，失控有处理记录 ⑤尚未开展室间质评的项目应定期（至少每半年）进行实验室室间结果比对或临床评估 ⑥室内同一项目有多台仪器或多种检测方法应至少每半年进行结果比对 检查方法： ①查阅质量管理体系文件 ②查阅室间质评报告 ③查阅省临检中心报告 ④查阅质控图及记录⑤查阅有关文件和记录 ⑥查阅有关文件及记录 4.5.8.4信息管理与服务（3分） 检查重点：①建立实验室信息管理系统（LIS），能与医院信息管理系统(HIS) 对接、并与省中心质评信息管理系统连网。有专人负责管理和监督 ②定期公布本医疗机构细菌耐药性检测结果（每年至少一次） ③定期召开与临床联系会议，解决质量、信息、安全等方面存在的问题（每年至少一次） ④建立与临床联系的程序或制度，采取多种方式对检验项目或技术的临床应用、样品的采集和运送等信息进行服务和沟通（每月至少一次） 检查方法：①现场查看 ②查阅文件或公布的记录 ③查阅会议记录 ④查阅文件或有关记录 4.5.8.5安全管理与服务 加强生物安全管理，贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构