燃气企业分支机构经营许可-深圳住房和建设局.DOC

燃气企业分支机构经营许可 申请表 企业名称（公章）： 申报分支机构： 申请日期： 年 月 日 深圳市住房和建设局 制 申请承诺 本人 （法定代表人），身份证号为 郑重声明，本企业此次填报的《燃气企业分支机构经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签名）： 年 月 日 填 写 说 明 一、申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责； 二、表格内容采用宋体且不小于五号字填写，并使用A4纸打印； 三、申办企业名称应与营业执照的名称一致； 四、所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字使用阿拉伯数字填写，日期使用公历。 五、附报材料： （一）建设主管部门核发的燃气场站建设项目竣工验收备案回执分支机构操作人员和抢险抢修人员劳动合同 （四）场站设备设施及安全附件（含储存、运行、安全、抢险、维修、气质检测等）检验证书（复印件各1份）； 的安全评价机构出具的安全评价报告（申报日期前最近三个月的社证明签订劳动合同未满三个月的，提供最近一个月的社证明。） 分支机构基本情况 分支机构名称 分支机构营业 执照注册号 项目竣工验收备案年度序号 分支机构 经营场所 分支机构坐标 x1 x2 x3 x4 y1 y2 y3 y4 分支机构负责人 电 话 燃气种类 □天然气　□液化石油气 □其他： 分支机构类型 □接收站　□储存站　□储配站　□充装站　□LNG汽车加气站 □CNG汽车加气站 □其他： 用地种类 □自有 房屋产权号 □租用 房屋租赁合同号 开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 符合防火要求的消防验收 意见书编号 设计单位 施工（安装） 单位 燃气来源 供气能力 （吨/ 月） 安评机构 　储罐资料 总容积 m3 安装形式 □地上罐 □半地下罐 □地下罐 是否需要邮寄办理结果 □是 □否 邮寄地址 收件人 联系电话 分支机构简介 注：1.分支机构坐标点数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。 2. 选择邮寄办理结果的，邮资到付，请确保邮寄信息准确无误。 分支机构人员配备情况 1.管理人员 项目 姓名 职务 /岗位 是否经安全培训考核合格 身份证号 社保 电脑号 负责人 □是 安全生产管理人员 □是 □是 □是 □是 □是 □是 注：1.人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加； 2.安全生产管理人员必须经过安全考核合格。 2. 操作及抢维修人员 序号 姓名 岗位 身份证号 社保 电脑号 特种设备作业人员证号 注：1.人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加； 2.“岗位”应填“操作”或“抢维修”。 分支机构设备设施及安全附件 序号 设备名称 规格型号 数量 检测有效期 注：设备设施及安全附件数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。