等级医院评审章节解读幻灯片.ppt

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 （部分条款解读与材料准备建议） 绝大多数医院均开展现场预约、电话预约、医院网上预约。出院预约的流程不完善。 中长期预约——两周以上。 现场模拟——模拟病人或家属要求预约某日门诊，看现场人员的处理。 * 这是使用过渡的概述幻灯片的另一个选项。 * 这一点：检查者一进门诊就有感觉，有些科室要分开，如内科与超声科、与妇产科、与采血中心；候诊区与诊疗人次相适应，不能出现诊室多，候诊区小。如连云港一院。 弹性工作制 挂号窗口与药剂窗口。 部分科室病人高峰的预案。 * 3、加强特殊患者及交接流程的识别管理 C级： 1、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 B级： 科室有转科交接登记。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 A级：重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。 4、应用腕带标识识别患者 C级： 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。 B级：对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 A级：正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。 理解 执行 要结合卫生部《医院工作制度》相关内容制定医院、科室、部门的相应制度。 要注意整个医疗环节的身份识别与查对，如门诊、急诊、病区、手术室、各医技科室各个点及交接点的身份识别与查对。 要落实腕带制度，蓝色：手术患者、产妇。红色：昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者 粉红色：新生儿。 职能部门、各科室要有身份识别与查对的检查、考核、执行、改进记录。 （二）、做好特殊情况下的接口衔接工作 1、规范执行紧急抢救时的口头医嘱制度 C级： 有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。下达口头医嘱应在抢救结束后及时补记。 B级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 A级： 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 现场访谈： 口头医嘱医院有没有规定？有。 请将规定拿来看看。 没有！——不得分 你将口头医嘱的执行流程叙述 一下。 什么情况下执行口头医嘱？ 医院有无来检查过，有没有汇总意见给科室？ 3.2.3 做好危急值报告与接受衔接工作 C级： 1、有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。 2、接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3、医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4、相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 B级： 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 A级： 危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 （六）、履行临床危急值报告制度——制定和完善制度 3.6.1 C级：有临床危急值报告制度与工作流程。医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有“危急值”项目表。相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 B级：根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 A级：职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 如何评估？ （六）临床危急值报告制度 属核心条款 C级：医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 B级：信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临