健康史2.pptVIP

健康资料的来源与类型 收集健康资料是健康评估的首要环节。 （一）健康资料的来源（五种）： 1、评估对象本人（是资料的主要来源） 2、知情人（家庭成员、关系密切者） 3、目击者 4、其他卫生保健人员 5、病历及各种检查报告 根据收集资料的方法的不同，将其分为主观资料和客观资料。 主观资料：不能被评估者直接观察或检查。（会谈） 客观资料：是能被观察到或检测出来的病人的资料。（身体评估、辅助检查） 在健康评估过程中，主观资料可为客观资料的收集提供线索，客观资料可进一步证实或补充所获得的主观资料的真实性，两者是形式护理诊断重要依据。 方法：观察、会谈、身体评估（体格检查）、查阅病历、有关辅助检查。 最常用、最基本的方法：会谈(问诊)、身体评估（体格检查）。 一、健康史概念 被评估者目前、过去健康状况及其影响因素的主观资料。 （一）一般资料 主要包括：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、文化程度、职业、医疗费支付形式、通讯住址、联系人及其联系方式、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠程度等。 （二）主诉 如： 上腹部疼痛三天，加重一天入院 发热、咳嗽两天入院 呕血6小时入院 概念：患者感受到最主要的痛苦或最明显的症状或体征，以及患病到就诊的时间。 书写主诉的要求： 1、一般不超过3个主要症状； 2、应按症状出现的先后顺序进行排列，并写明各自持续的时间； 3、一般不超过20个字； 4、体征一般不作为主诉。 提问： 如：“发热、咳嗽2天，胸痛1天”；“活动后心悸气促2年、下肢浮肿1周”；“肝肿大3年，蜘蛛痣1年”；“咯血1天，发热3天，胸痛咳嗽2天”（上述主诉哪些书写错误，为什么？） （三）现病史 是健康史中的主体部分，应围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展、变化的经过和诊疗情况。 病例： 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热，测体温39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达39.5度，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊。 患者四天前因淋雨受凉（诱因）后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热，测体温39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重（主要症状）。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常（诊疗经过及结果）。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达39.5，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰（主要症状的变 化情况），今来我院就诊。病后食欲、体力下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差（发病以来的一般情况）。 （四）既往健康史 既往史是患者从出生到起病为止的健康状况。包括既往健康状况和过去曾患过的疾病，如外伤史、输血史、手术史以及住院经历等。应记录既往患过疾病的时间、原因、手术名称、外伤诊疗经过及转归情况、预防接种、过敏史等。 （特别是与现病史有关的病症，此外还需要记录预防接种史。以及有无对食物、药物或环境因素中已知物质的过敏史。） （五）用药史 了解被评估者的药物治疗情况，适时给予正确的用药指导。详细询问被评估者服用药物的名称、剂量、用法、效果及不良反应等。 （六）家族健康史 主要是了解被评估者直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况，特别询问是否有遗传性疾病等。 （七）婚姻史 （八）月经史与生育史 记录格式： 初潮年龄 行经期（d）末次月经时间（LMP）或绝经年龄 月经周期（d） 14 4 2014、2、18； 14 5 49 28 30 询问生育情况，记录避孕措施。（孕2产1，剖腹） （十）心理、社会史 获取其心理、社会资料。 （十一）系统回顾 1、身体、心理、社会系统回顾 2、戈登功能性健康型态系统回顾 1、健康认知与健康维护、健康行为。 指患者保持健康的能力以及寻求健康的行为。有无吸烟、饮酒习惯，有无其他不良嗜好，生活方式等。 2、营养与代谢 包括患者营养状况、饮食搭配及摄入情况；患者食欲及饮食的种类；近期体重变化等。 3、休