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骨科手术八大风险意识与处理 嵩明县人民医院麻醉科　李柱娇 主要内容 一、风险防范要点 二、术前并存疾病 三、失血 四、骨粘合剂并发症 五、止血带风险 六、脂肪栓塞 七、深静脉血栓与肺血栓 八、体位风险 一、风险防范要点·慎于术前·严于术中·善于术后 二、术前并存疾病（一）与骨科病因无关的疾病·高血压·冠脉疾病　术前心绞痛　术中心肌缺血　术后心梗 ·心脏传导障碍·心衰·哮喘·慢阻肺（COPD） 肺气肿 慢支炎 对策：·术前应得到控制·规范治疗·病情稳定 （二）与骨科病因相关的疾病·通气功能损伤 张力性气胸 大量血胸 肺挫伤 ·心脏压塞·脑创伤·急腹症·出血·休克·心脏骤停 对策：·黄金1小时·应尽快识别·不要在放射科花费太多时间·情况紧急行胸腔闭式引流·血流动力学不稳定的需要快速明确原因·紧急止血是唯一的生还·心肺复苏 三、失血（一）评估1、骨折部位单侧闭合损伤失血量·骨盆骨折1500~2000ml·髂骨骨折500~1000ml·股骨骨折800~1200ml·胫骨骨折350~500ml·肱骨骨折200~500ml·尺桡骨折300ml·单根肋骨骨折100~150ml 2、X片估计失血量一侧肋膈角消失500ml一侧上界达肺门水平500~1000ml一侧胸腔顶部1500~2000ml 3、实验室检查Hb↓、HCT↓4%出血500ml 4、临床判断·BP、HR、神意、尿量改变·病例类型失血量 全髋置换术失血量为500~3000ml 骨盆切除、脊柱手术和骨移值术失血量为7000~8000~10000ml 5、术中监测·手术野出血·吸引瓶出血量·纱布称重·CVP 6、术后监测早期发现引流袋出血量，可供再次手术的参考·术后1h＞10ml/kg·任何1h ＞500ml·2h内达400ml 7、术后隐性出血·髓腔内·表现 BP↓、HR↑↓、Hb↓、HCF↓ 休克 循环聚停 （二）对策1、及早建立快速通畅的静脉通路·开放2条外周静脉·采用大口径的留置针（16G或14G）20G流量50~60ml/min18G流量98~100ml/min16G流量200~210ml/min14G流量340~360ml/min 2、液体复苏（1）晶体液·在血管内半衰期为20~30min·扩容效果不如胶体液·乳酸林格液目前常用，用量最大·成人1~3L，小儿20ml/kg·次 （2）胶体液·是大分子重量物质、产生的渗透压使溶液主要保存在血管内·在血管内半衰期为3~6h·主要适用于 血管容量严重不足者 麻醉期增加血容量 严重低蛋白血症或大量蛋白丢失者 （3）尽量避免低温和过多使用血浆代用品，以免降低凝血功能，增加出血量 （4）监测·中心静脉＜7cmH2O放心输液、＞7cmH2O控制输液·无有创中心静脉压监测，观察颈静脉明显怒张，中心静脉压约为15cmH2O·结膜水肿考虑脑水肿·肺部罗音，泡沫痰考虑肺水肿 3、输血（1）时机·开始输血点Hb为60~70g/L（Hcf 0.18~0.21）·心肌缺血者，Hb为100g/L（Hcf 0.30以上）·围术期Hb的危险水平为40g/L（Hcf 0.12） （2）大量输血·定义为24h内输入1倍的全身血容量·大量输血处理稀释性凝血异常 DIC 低温＜34℃影响血小板功能 严重酸中毒PH＜7.10影响凝血功能 Hcf下降 （3）成分输血·浓缩红细胞·新鲜冷冻血浆·血小板·冷沉淀 四、骨粘合剂并发症1、并发症·低血压·心肌抑制·心跳骤停 2、两种解释·甲基丙烯酸酯（骨水泥），引起血管扩张和心肌抑制·空气、脂肪、骨髓进入静脉肺栓塞 3、手术台上防治措施·待骨水泥成团阶段才填充·填充区钻孔排气排液·填充时接触面干燥无血，除净多余粘合剂·局部冰水降温·止血带逐渐放松 4、麻醉管理·填骨粘合剂前维持BP＞90mmHg·避免低血容量·严密观察病人·吸纯氧SPO2 100%·预防血压下降，静滴多巴胺·心动过缓时，分次静注阿托品 5、术后低氧血症·植入骨粘合剂和假体后即时至术后5天内都可发生持续低氧血症·首先查明特殊原因 肺不张 肺通气不足 液体过量 ·对策： 吸氧 SPO2监测 术后用阿片类药镇痛要谨慎 适当补液 利尿 五、止血带风险（一）充气时局部反应·8min细胞内线粒体氧分压降至零，无氧代谢·30~60min细胞内酸中毒（PH＜6.5）·＞60min血管内皮细胞受损、组织水肿、切