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基于医疗保险管理信息系统医保基金管理 　　摘要：医疗保险计算机信息管理系统，在为广大参保人员提供方便的医保结算的同时，强调特殊病种申请、“二定点”就医、“三个目录”费用结算，并对费用进行有效分析，最终防止基金不合理流失。 关键词：医疗保险；管理信息系统；基金管理 中图分类号：TP319文献标识码：A文章编号：1672-7800（2012）010-0116-04 作者简介：赵方平（1966-），男，江苏省高邮市人力资源和社会保障局医疗保险部工程师，研究方向为计算机应用系统开发与推广；陈先国（1971-），男，南京东进诚软件有限公司工程师，研究方向为软件开发。 0引言 实现社会保障一卡通，服务下延到街道、社区、乡镇等各类基层服务网点，网络联接到定点医疗机构和零售药店、银行、邮局等相关社会服务机构，实现养老、医疗、失业保险关系转移电子化业务模式和地区间的资金结算服务，实现地区间异地就医联网结算信息交换和地区间的资金结算服务，都是从提高工作效率，方便参保人员就医，提供优质服务出发。但这所有的一切，都离不开社会保障信息系统。笔者所在市于2008年率先实现了医疗保险的一卡通和服务向下延伸：参保人员凭医疗保险IC卡，即可门诊刷卡、门诊特殊病种，住院结算直接在定点医疗机构，且居民参保、缴费在社区。此举极大地方便了参保人员，受到了社会好评。 1需求 由于方便了参保人员，部分参保人员认为缺少了监督管理，造成了医疗保险范围外的基金支出，主要表现为： （1）部分申请了门诊特殊病种，特别是参照住院报销的特殊病种人员，私自扩大使用范围。主要有：①扩大人群范围，特殊病种享受人员应为申请了特殊病种的人员，但是家庭其他人员，甚至未参加职工医疗保险的成员，冒名使用，造成医保基金流失；②扩大病种范围，扩大药品使用范围，伤风感冒也享受特殊病种待遇，非特殊病种用药也想统筹报销；③扩大定点医疗机构，到药店、统筹地区以外的医疗机构不经申请购药，回来也想统筹报销。 （2）部分人员药品超量。①住院人员为了能多报销，将3个目录外的药品，替换成范围内药品进行报销；②部分特殊病种人员超量购药用于其他人员，或是购买其它药品、物品，再换成特殊病种用药进行结算，从而形成药品“超量”。 2解决方案 针对上述问题，在强调就医人员身份确认的同时，更重要的是在医疗保险计算机信息管理系统中，强调特殊病种申请，、二定点”就医、“三个目录”费用结算，以及对参保人员就诊产生的药品进行统计分析，将相关信息记录入个人健康档案。具体方案为： （1）为每一个参保人员建立健康档案，记录参保人员所患病种、参保情况，以及存在过的问题。在参保人员就医结算时，通过浮动窗口，提示相关工作人员。 （2）特殊病种人员就医。参保人员先申请特殊病种，申请被批准后，选择定点医疗机构，并进入特殊病种人员选择定点医疗机构表。在所定点的医疗机构（医疗服务机构编号），参保人员就诊时，系统提示所申请病种（疾病编码），就申请的特殊病种所需用药（特殊病种药品表）按3个目录自付比例AKA069，进行统筹费用结算，否则一律视同个人自费，用个人帐户或现金结算。 ——参数定义： pi_sAAC001INVARCHAR2——个人编号 pi_sAKC190INVARCHAR2——门诊号 pi_sAKA120INVARCHAR2——疾病编码 pi_sAKB020INVARCHAR2——定点医疗机构编码 ——变量定义： iCountINTEGER； fRateNUMBER；——自付比例 fAKC227NUMBER：=0；——总费用 fAKC263NUMBER：=0；——进入统筹医疗费用金额 fAKC260NUMBER：=0；——统筹应支付金额 fAKC261NUMBER：=0；——个人应支付金额 fAKC262NUMBER：=0；——个人帐户应支付金额 … ——检查参保人是否申请了特殊病种 ——特殊病种申请表 ——AAC001个人编号；AKA120疾病编码 SELECTCOUNT（1） INTOiCount FROM特殊病种申请表A WHEREAAC001=pi_sAAC001 ANDAKA120=pi_sAKA120； IFiCount=0THEN Raise_Application_Error（-20001，’参保人尚未申请“特殊病种”‘）； ENDIF； ——检查是否申请了该医院作为特殊病种定点 ——特殊病种人员选择定点医疗机构表 ——AAC001个人编号；AKA120病种编码 SELECTCOUNT（1）