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--急性胰腺炎病历 XX科 | XXX 目录 一般资料 病史摘要 护理评估 辅助检查 护理诊断 出院指导 一般资料 01 科室 消化微创 床号 9 姓名 聂XX 性别 女 住院号 359499 年龄 47 民族 汉 婚姻 已婚 文化程度 小学 职业 个体 家庭住址 内蒙古乌兰察布市商都县七台镇红星街XXX号 联系人 马X 电话 151****0466 入院方式 平车推入 入院时间 2013年5月13日3:00 病例叙述者 患者本人 记录时间 2013年5月13日19:00 主管医生 宋XX 责任护士 XXX 入院诊断 急性胰腺炎、脂肪肝、电解质紊乱 ◎ 主诉 持续性上腹部疼痛，伴恶心呕吐18个小时。 ◎ 现病史 患者由于5月11日进食油腻，于18个小时前出现突发性持续上腹部疼痛，以左上腹及剑突下为重，伴左侧腰部放射性疼痛，伴恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物，共4-5次），于当地医院（商都县医院）就诊，行腹部超声检查，示胰尾增大——胰腺炎不除外，脂肪肝。余检查不详，给予抗炎、抑酸、补液等对症治疗，患者症状稍缓解，为进一步诊治由急诊就诊于我院。 ◎ 既往史 4年前患胰腺炎，且共发作5次，否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 ◎ 个人史 生于内蒙古，久居本地，否认疫区疫水接触史，否认吸烟史，饮酒史10年，2两/日，已戒10年 ◎ 月经及婚育史 14岁初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，无痛经血块，适龄结婚，育有2子，配偶及子女健康。 ◎ 家族史 家族有高血压病史，否认传染病及类似病史。 病史摘要 02 护理评估 03 04 护理评估--日常生活状况 饮食与营养 休息与睡眠 活动与运动 排泄状况 生活自理 05 护理评估--身体评估 T：38℃ P：100次/分 R：20次/分 BP：120/60mmHg 意识清楚、精神差、面部表情痛苦，呼吸规则，无咳嗽咳痰，心率100次/分，心律规则，肢端温度：热、颜色正常、无水肿。 1）视诊：腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。 2）触诊：腹软。剑突下及左上腹压痛明显，伴反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及。 3）叩诊：鼓音区正常，移动性浊音(-),肝浊音界存在，双肾区无扣击痛。 4）听诊：肠鸣音4-5次/分，无血管杂音。 ◎ 患者兴趣广泛 喜欢打麻将、逛街、聊天 ◎ 情绪状态 平稳 ◎ 应对能力 能独立解决问题 ◎ 宗教信仰 无 ◎ 患者对疾病的认识 部分了解 ◎ 社会家庭支持 家庭成员：2个儿子；家属对患者的要求：能满足；同事及其他人员：关心。 ◎ 对医院环境的适应状况 易于适应 护理评估--心理社会状况 06 辅助检查 07 正常值 4-10 50-70 15-115 6-51 3.89-6.11 2.2-2.6 135-150 99-111 3.1-5.7 0.40-1.71 0-3 80-300 日期 白细胞 中性粒细胞% 血淀粉酶 血清脂肪酶 空腹血糖 总钙 钠 氯 总胆固醇 甘油三酯 C反应蛋白 尿淀粉酶 5.13 3：30 14.03 85.1% 243 170 11.37 2.17 134 98 5.13 18：00 62 148 7.81 4 135 99 5.14 17：51 9.35 72.8 9.01 5.14 118.4 5220 5.16 9：36 6.35 68.2 136 99 9.92 5.83 27.7 5.17 9：21 5.46 54.2 6.28 136 99 5.19 8：00 51 59 5.21 137 100 8.46 6.50 5.21 5月21日CT结果示：急性胰腺炎征象，胆囊内泥沙样改变 08 治疗方案 09 护理诊断 疼痛　与胰腺周围组织炎症有关 ◎ 目标 患者5天内腹痛减轻或消失 ◎ 护理措施 1、评估腹痛的部位、性质及持续时间。 2、禁食水与胃肠减压 3、避免衣服过紧，让病人采取舒适的体位，保证充足的睡眠，减轻疼痛。 4、教会病人放松技巧，用听音乐、与人交谈等方式分散注意力，减轻疼痛。 5、必要时遵医嘱给予药物治疗。 ◎ 评价 患者于5月15日主诉腹痛症状减轻，5月20日无腹痛不适主诉。 10 护理诊断--疼痛 11 体温过高　与感染有关 ◎ 目标 患者3天内体温降至正常 ◎ 护理措施 1、患者最高体温38℃，发热时没半小时监测体温，正常后连测3天日2，注意监测血象的变化。 2、高热时使用物理降温，必要时使用降温药物。 3、使用抗生素 4、病房每日通风2次，减少探视，注重个人卫生。 ◎ 评价 患者于5月14日体温降至正常。 护理诊断--体温过高 12 电解质紊乱 ◎ 目标 通过积极治疗和护理，病人血电解质能够恢复正常 ◎ 护理措施 1