硬脊膜外阻滞教案.docx

住院医师规范化师资培训教学教案首 页授课章节：硬脊膜外阻滞师资培训方向：麻醉科使用教材：《临床麻醉学》第3版，人民卫生出版社，主编：郭曲练，姚尚龙。编写时间：2014年11月学时：1学时教 学 要 求掌握内容1.硬脊膜外阻滞的适应症和禁忌症；2.硬脊膜外阻滞穿刺术、麻醉平面的调节和对生理的干扰；3.硬脊膜外阻滞的并发症及处理。熟悉内容硬脊膜外阻滞的作用机制和主要影响。 了解内容硬脊膜外阻滞的定义教学重点1.硬脊膜外阻滞的适应症和禁忌症； 2．硬脊膜外阻滞穿刺术3.硬脊膜外阻滞的并发症及处理教学难点麻醉平面的调节和对生理的干扰教学方法与手段结合PPT进行讲述；在模拟人上进行演示；播放在患者身上进行椎管内麻醉的教学视频。教学内容与组织安排硬脊膜外阻滞的定义、作用机制和主要影响10分钟 硬脊膜外阻滞的适应症和禁忌症 5分钟硬脊膜外阻滞穿刺术 10分钟麻醉平面的调节和对生理的干扰10分钟硬脊膜外阻滞的并发症及处理 10分钟依托病例患者，男，32岁，体重80Kg，慢性阑尾炎急性发作3天，血压120/75mmHg，心率70次/分，拟行阑尾切除术。 1.麻醉方式若选择椎管内麻醉应如何选择穿刺点及局麻药？ 2.如给药后13分钟病人突然打哈欠欲睡，首先想到的直接原因？如何处理？ 3.如处理阑尾时病人主诉恶心，胃痛，血压90/35mmHg，心率52次/分，首先考虑原因？如何处理？续 页学生特点分析1.学生构成：汉族学生与少数民族学生（双语）人数比例约为8:1。2.知识结构：大多数同学具有良好的麻醉生理麻醉解剖学知识；但缺乏临床经验，没有直观感受。3.学习能力：学生基本为大学本科学生，学习能力较强，但学习动力不足。4.学习态度：从前期课程老师处了解本班学生大部分学生专业思想牢固，学习态度较好。 教学提纲一、硬脊膜外阻滞概述二、硬脊膜外阻机制及其生理影响三、硬脊膜外阻适应证与禁忌证四、硬脊膜外阻常用局麻药和注意事项五、硬膜外穿刺术和置管六、影响硬膜外阻滞平面的因素和常见的生理干扰七、硬膜外阻滞的并发症教学内容第二节 硬脊膜外阻滞（一）概述1、定义 将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬脊膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞。2、分类（1）按给药方式不同可分为单次法和连续法两种。目前临床上以连续硬膜外阻滞为主。（2）根据不同的脊神经阻滞部位可分为如下四类：（板书）1）高位硬膜外阻滞（于C5～T6之间穿刺）；2）中位硬膜外阻滞（穿刺部位在T6～T12之间）；3）低位硬膜外阻滞（在腰部各棘突间隙穿刺）；4）骶管阻滞（经骶裂孔穿刺）。设问：成人脊髓终止于腰椎哪个节段？（二）阻滞机制及其生理影响1、阻滞机制 具体作用机制不清。多认为局麻药经多种途径发生作用，如椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、部分局麻药经硬脊膜弥散至蛛网膜下隙（“延迟”脊麻）等方式。2、硬膜外腔的压力 硬膜外腔呈现负压，以颈部及胸部硬膜外腔出现率最高，腰部次之，骶管不出现负压。腰部负压可能是穿刺过程中硬膜被推开的结果。受咳嗽、屏气、妊娠等因素的影响，硬膜外腔的负压可变小、消失甚至出现正压。3、硬膜外阻滞的主要影响（1）心血管系统：节段性（主要为胸段）阻滞交感神经传出纤维，引起阻力血管及容量血管扩张，外周阻力降低，回心血量及心排血量减少，血压下降（阻滞平面过高过广时）。阻滞平面在T4以上时心脏交感神经纤维麻痹致心率减慢。肾上腺素吸收后可兴奋心脏β-受体使心排血量相对增加。（2）呼吸系统：取决于阻滞范围。感觉阻滞平面在T8以下时对呼吸功能基本无影响；感觉阻滞平面在T4以上时可出现呼吸抑制。故高位硬膜外阻滞时局麻药浓度宜低，且应有呼吸支持的设备。（重点）（3）中枢神经系统：局麻药逾量或短时间内大量局麻药经静脉丛进入循环后可引起精神症状、抽搐甚至惊厥，并伴有循环和呼吸系统早期兴奋、晚期抑制的临床表现。（三）临床应用1、适应证与禁忌证 主要适用于腹部手术以及适用于蛛网膜下腔麻醉的下腹及下肢等手术。颈部、上肢及胸部手术应用较少，禁忌证 ①中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变，脊髓慢性或退行性病变及颅内高压的病人；②全身性严重感染，穿刺部位有炎症；③高血压病人并存冠状动脉病变，或收缩压大于160mmHg，或舒张压大于110mmHg 应慎用或不用；④休克病人；⑤脊柱外伤或有严重腰背痛病史者；⑥腹内压明显增高者；⑦慢性贫血及老年病人应慎用。（重点）2、常用局麻药 （1）利多卡因：常用剂量150～400mg，常用浓度为1.5%～2%，起效8～12min，维持90～120min。（2）布比卡因：常用剂量37.5～225mg，常用浓度为0.25%～0.75%，起效10～20min