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湖南省护理规范文书书写2015 护理部 方二四 值得思考的几句话 ！！ 1、护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！ 2、护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！ 3、如果某事没有被记录即没有发生！ 内 容 1、第一章 护理文书书写基本要求 2、第二章 护理文书书写内容及要求 第一节 归档护理文书 一 体温单、 二 医嘱单、 三、护理记录单 第二节 非归档护理文书 一、 护理相关告知书 二、病区护理交班志 第一章 护理文书书写基本要求 1.护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2.护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任相关专科工作的实际情况，认定后书写护理文书。 第一章 护理文书书写基本要求 3.护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应护理人员手写签名。已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。