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谈谈中国大病保险定价问题 　　摘 要：大病保险的理想价值是由期望损失、管理成本、投资收益及社会平均利润四部分组成，这是大病保险的均衡保费或政府部门项目招标价格，它有量的客观标准。但大病保险价格的实现是由市场供求、通过价格竞争形成。市场过度竞争，商业保险机构经营可能出现长期亏损，大病保险制度也失去存在的持续性。因此，政府部门在科学合理确定均衡保费的同时，要与经营保险机构约定风险共担安排，对超额结余及政策性亏损建立动态调整机制，要委托商业保险经营机构对医疗服务适当的监督和调节权利，要规范商业保险机构服务行为，提升专业服务能力。 关键词：大病保险；定价；问题 中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）16-0165-02 一、大病保险主要经营成本 大病保险主要经营成本由两部分组成，一是期望索赔成本，二是管理成本。期望索赔成本是指在大病保险合同期间内，大病损失风险发生的平均值。基于自愿投保的商业保险的期望索赔成本是每个投保人的期望索赔成本的平均值。中国大病保险的投保人没有选择权，政府部门要求参加了基本医疗保险的城乡居民都必须投保大病保险，期望索赔成本是由政府医疗保险部门根据历年基本医疗的赔付情况，统计出超出基本医疗保险赔款部分，解决超过基本医疗费用以上的大病医疗费用问题。从商业保险机构的角度来看，他没有承受投保人的逆选择，即在同等保险费水平下，具有高期望损失的投保人与低期望损失的投保人相比，购买大病保险的热情都是一样的。考虑到中国老龄社会的现实情况，以及世界医疗科技快速发展，中国大病保险的期望索赔成本逐年上升，从目前的情况来看，一般占保险费的85%左右。 商业保险机构在经营大病保险中会产生管理成本，这些管理成本包括承保定价所需信息收集成本，在销售中所产生的费用成本，单证管理、人员管理所需一般费用成本，理赔所产生的理赔费用成本。与一般商业保险业务的管理成本不一样，大病保险的管理成本重点在理赔中的合署办公费用成本。由于医生拥有无可比拟的知识优势，患者自身无法确定治疗方案的内容，也无法知道治疗方案何时以何种方式来实现，医生具有绝对的垄断性，医疗服务的质量不能由供求双方之间自由产生，而需要特定的监督和规范。在中国目前的医疗体制下，政府部门应该承担起监督和调节医疗市场的责任，负责监督医疗服务的质量。为了这个目标，政府部门也可以委托商业保险机构承担部分监督调节权利，积极整合预防、康复和治疗过程，提高医疗服务的质量，使医疗保险基金得到有效使用。在中国医疗保险实践中，出现的合署办公制度就是一个比较好的办法。合署办公是商业保险机构在相关政府部门内设立联合办公室，派遣联合办公人员，利用政府的医疗信息资源从事大病保险业务的运作。作为商业保险机构，商业保险公司对风险的管控更加专业，尤其体现在对医院的审核力度上，商业保险公司有专业的审核人员，提供优质的服务，通过对住院、门诊病历的抽审，现场核查、专项审核，多种方式对定点医疗机构的医疗服务进行有效监管，保证医保基金支出安全，防止医疗费用虚高，促进医疗机构的医疗收费合理化。作为政府部门，可以通过商业保险机构分担基金赔付的风险，保障基金的安全运转及参保人的切身利益，提高社会性医疗保险抗风险的能力。可以传递政府政策，协助政府实现公共政策目标。 相对商业保险其他业务，大病保险销售费用、一般费用所产生的成本较低，但合署办公是一较大开支项，目前的实际费用占大病保险保费的10%左右。 二、大病保险的公平保费 大病保险的公平保费，就是能够为商业保险机构的期望索赔成本和管理成本提供充分的资金，能够产生期望的利润，以弥补销售保险必须的资本成本。如果保费收入能够为商业保险机构的期望成本提供充分的资金，并能够为保险公司的所有者所投入的资本带来平均利润，这就是公平保险费。因此，公平保费除了考虑期望索赔成本和管理成本外，还要考虑社会平均利润和投资收益两项内容。 在社会化大生产中，任何资本投入都要获得社会平均利润，这是资本的本性决定的，保险投资资本也不例外。中国保险法规定成立保险公司都有最低资本金要求，这些资本同样要获得社会平均利润，否则，就没有资金进入保险行业，社会平均利润应是公平保费的一个有机组成部分。目前，这个社会平均利润可依据中国五年期国债年利率6%来确定。 大病保险保费收入和支出之间有一时间差，商业保险机构能在理赔之前将保险费进行投资，以获得投资者收益，这是公平保费的一个减项。但是，大病保险属于“短延迟型”保险，理赔的大部分是在保险期间或者是其后一年内支付的，而保费收入，特别是有些地方的保费收入，是分期支付的，有的按月、按季支付保费，在这种情况下，由于保险人获得的可投资保费较少，投资资金的不确定性较大，这给投资决策带来很大的难度，结果是这