超声引导神经刺激器定位腋入路臂丛神经肌皮神经解剖变异探究.docVIP

超声引导神经刺激器定位腋入路臂丛神经肌皮神经解剖变异探究 　　[摘要] 目的 本研究以超声引导和神经刺激器定位技术观察记录腋入路臂丛神经阻滞时肌皮神经对应的解剖位置及变异。 方法 选择251例行手、前臂及上肢远端手术的患者，麻醉方法为腋入路臂丛神经阻滞。将超声探头垂直于胸大肌和肱二头肌交界部位放置，采集横断面图像，包括腋动脉、腋静脉、尺神经、桡神经、正中神经、肌皮神经，联合应用神经刺激器定位并记录每根神经的位置。 结果 肌皮神经大部分（84.5%）分布在喙肱肌和肱二头肌之间，有33例（13.1%）肌皮神经位于腋鞘内，在腋动脉的外侧，有6例（2.4%）患者在腋窝处未找到肌皮神经，将探头沿长轴向远端滑动，可以在稍远的地方看到支配喙肱肌的神经。正中神经、尺神经、桡神经均靠近腋动脉，分布在神经血管束中。 结论 肌皮神经一般不在腋鞘内，应在喙肱肌中单独阻滞。由于神经分布在腋动脉周围的位置不同，为获得所有终末神经的完善阻滞，最好使用神经刺激器定位每支神经 。 [关键词] 超声引导；神经刺激；臂丛神经；神经阻滞；解剖 [中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）07（c）-0004-05 腋入路臂丛神经阻滞操作容易，有清晰的血管作为解剖标志，并发症少，在手部、前臂及肘关节手术中应用广泛。目前临床上腋入路臂丛阻滞常用的方法为盲探法，包括异感法、贯穿动脉法、外周神经刺激法，但是往往会伴随较高的阻滞不全率，尤其是肌皮神经阻滞不全更易发生。肌皮神经分支形成肌支及皮支，分别支配肱二头肌、喙肱肌及肱肌，及前臂、上臂中下段外侧皮肤感觉，因而肌皮神经阻滞完全不仅仅可以提供完善的上肢镇痛，也可以防止术中止血带不适及手术肢体的意外移动。一系列解剖及临床研究发现，以腋动脉为参照物、臂丛主要几支神经的位置有若干变异[1]，而肌皮神经往往位于腋鞘外；此外，筋膜分隔将三支主要的神经互相分隔开，易造成臂丛阻滞不完全。使用超声引导联合外周神经刺激器定位，并选择性阻滞支配上肢的四支主要神经（正中、尺、桡及肌皮神经），将会提高阻滞成功率[2]。本研究中采用两种神经定位技术：超声引导定位术和神经刺激器定位术（PNS）。利用高频超声探头引导联合外周神经刺激器定位的目的是进行臂丛神经的解剖学定位研究，以明确肌皮神经变异的存在情况及变异类型。 1 对象与方法 1.1 对象 选择2011年1～8月于北京积水潭医院（以下简称“我院”）手外科急诊行手、前臂及上肢远端手术患者251例，其中，男175例，女76例，年龄、体重等一般情况见表1。麻醉方法为腋入路臂丛神经阻滞。病例排除标准：既往神经病变、局麻药物过敏、严重凝血功能障碍、穿刺局部感染、认知功能障碍或未签署知情同意书的患者。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。 1.2 方法 腋入路臂丛阻滞之前，行心电图（ECG），无创血压（NIBP），血氧饱和度（SpO2）常规监护，对侧上肢开放静脉通路，评估阻滞效果之前不给予术前用药。 患者上肢放置的位置如Winnie[3]所述：上臂外展90°，前臂外旋屈曲90°，手背平放在桌面，前臂平行于身体长轴。将超声探头（HFL 50×/13～6 MHz，SonoSite M-Turbo，索能生公司，美国）垂直于胸大肌和肱二头肌交叉部位放置，采集横断面图像，以腋动脉为中心观察腋动脉、腋静脉、尺神经、桡神经、正中神经及肌皮神经的相对位置。 将22 G，0.7 mm×50 mm，30°短斜面穿刺针（Stimuplex，贝朗医药公司，德国）与外周神经刺激器（HNS11，贝朗医药公司，德国）的负极相连接，在超声引导下实时进针。穿刺针沿超声探头的长轴进针，使针体处在超声束中，既可以看到完整的针体，也可以看到针尖的位置（in-plane技术）。穿刺前不进行局部皮肤浸润麻醉。外周神经刺激器的参数设置为：0.5 mA电流脉冲，0.1 ms持续时间，2 Hz 频率。调整穿刺针的位置以获得满意的肌肉收缩反应，记录被刺激到的神经（肌皮神经：屈肘；桡神经：前臂和手的外展、旋后；正中神经：腕关节屈曲，第二、三手指屈曲、旋前；尺神经：第四、五手指屈曲，拇指内收，尺侧屈腕）及神经所支配的肌肉收缩反应。 神经刺激器定位神经方法与Chan等[4]描述相同。将腋动脉置于超声图像正中，从动脉左上方（腋动脉头侧浅层）开始，按顺时针方向依次定位动脉右上方（腋动脉尾侧浅层）、动脉右下方（腋动脉尾侧深层）、动脉左下方（腋动脉头侧深层）内的神经。定位到神经且回吸没有血液后注射0.5%的罗哌卡因10 mL；然后将刺激电流调至1 mA，继续定位其他神经，每支神经定位后注射0.5%罗哌卡因10 mL。若4支神经中1支无法引出相应肌肉运动