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全程化药学服务在高血压病治疗中实践体会 　　摘要：目的 总结全程化药学服务在高血压病治疗中的工作实践和体会，探讨医院药师如何开展慢性病患者的药学服务，提高治疗依从性。方法 通过参与临床查房、制定个体化用药方案，提供用药咨询，定期讲授用药知识，发放宣传手册，建立个人用药信息档案，电话随访，为门诊及住院高血压病患者提供全程药学服务。结果 通过药学服务，患者对高血压病有基本了解，熟悉自身病情及所服药物，药物依从性及疗效提高。结论 医院药师通过对高血压病患者实施全程药学服务，能切实提高医院药学服务水平，提高高血压病治疗疗效。 关键词：全程化药学服务；高血压病；医院药学 全程化药学服务是指在整个医疗卫生保健过程中，在任何场所，在预防保健、药物治疗前和过程中以及愈后等任何时期，围绕提高生活质量这一既定目标，直接为公众提供有责任的、与药物有关的服务[1]。如何在新形势下发挥医院药师的专业知识，积极加入到医疗团队中，得到团队及患者的认可，是所有医院药师探索和奋斗的目标。心血管疾病是仅次于恶性肿瘤的第二大”健康杀手”。到2011年，我国高血压病患者已达2.4亿人，每年因高血压引起心脑血管疾病死亡达150万人。我国用于高血压治疗的医疗费用已突破366亿元。目前对高血压病的治疗以药物治疗为主。需要患者长期服药，经常监测血压。因此希望通过对我院6个月来在高血压病治疗中开展全程药学服务实践工作的总结，寻求医院药师参与高血压病治疗管理的途径。 1 专科临床药师对住院患者的药学服务 1.1入院时，由心血管专科药师对患者进行入院教育。告知患者治疗流程、目标、药师职责，并发放高血压病知识手册。降压目标依据2011年中国高血压病防治指南考虑个人情况分别制定。在实践中发现患者往往对降压效果期望值太大，操之过急。药师与患者沟通时务必使患者明确自己的血压目标值，明白降压治疗最好在数周及数月内达目标值，以免患者焦虑，质疑甚至抵制治疗。药师协助医生制订降压药物方案。降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化[2]。此外，高血压需要长期终生用药，药物费用是影响治疗依从性的关键。因此在制订方案时要考虑到药学经济学。方案制定后药师根据时辰药理学及动态血压检查，教育患者合理用药。在做用药教育时应从以下几方面考虑。①患者是否了解用药品种、剂量、方法、注意事项；②患者服药时有何顾虑，是否会长期依医嘱服药[3]；③提示可能出现的药物不良反应。 1.2住院期间专科临床药师上午参与医疗查房，下午进行药事查房，经常与患者面对面交流，携带听诊器血压计监测患者血压。根据药代动力学知识，评估药物方案，提出改进意见。随时解决患者药物治疗方面的问题并提供药物咨询。在临床上住院患者口服药物大都为拆零摆药，患者无法识别。而药师可以凭借药物特征，帮助患者识别，打消疑虑，养成患者服药习惯。针对个体用药讲解注意事项，定期集中讲授高血压用药知识。 1.3出院时，专科临床药师将患者出院后所用药物方案、注意事项、血压监测时间、复诊时间以及药物咨询热线制成书面材料黏贴在门诊病历中，由患者携带出院。临床药师为患者提供书面的个体化方案。书面方案便于患者出院后治疗参考，不易出现遗漏，且利于治疗达标，是患者最满意的药学服务方式[4]出院后药师坚持电话回访，加强患者的自我管理能力。 2 医院药师对门诊高血压患者的药学服务 2.1为患者建立高血压档案信息。信息内容为表格形式，由患者自愿填写或在药物咨询柜台药师的协助下填写。内容包括：①一般信息：姓名、性别、年龄、职业、身高、体重、联系方式；②疾病信息：初诊时间或高血压病史时间、日常血压、最高血压、合并疾病；③用药信息：曾用药物、用法用量、使用时间、不良反应；④血压监测记录。表格信息由咨询药师输入电脑归档，表格黏贴在门诊病历中，鼓励患者自我监测血压并记录在表，复诊或配药时携带。此举很受临床赞扬。因为高血压患者以老年人居多，临床收集病史时既往血压及用药情况大多不全，有了这份记录，既节约了问诊时间又减少了用药错误。 2.2认真审核处方。窗口调配药师尤其是要注意药物的相互作用。曾有一名高血压患者长期服用钙通道拮抗剂CCB，因外伤医生又处方克拉霉素。因克拉霉素易引起低血压甚至休克，而大环内酯类中的阿奇霉素影响较小[5]。建议医生改用阿奇霉素。 2.3药物不良反应提示。窗口调配药师对初次服药患者要提示常见的药物不良反应，如硝苯地平引起的踝部水肿及面部潮红；卡托普利致干咳等。对患者做出必要的提示，可减轻患者在服药过程中的恐惧和疑惑，增强用药依从性。 2.4提供药物咨询。包括药品价格、贮存及给药时间等。发放高血压知识手册。在工作中了解到很多患者对高血压不重视，用药停药很随意，甚至别人用什么药