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儿科麻醉 浙江大学医学院附属儿童医院麻醉科 儿童不是小成人 患儿，男，14月，10kg。因阵发性哭吵2天伴血便一次入院，拟急诊行肠套整复术。 术前检查：神志清，T:36.3C，R:26，BP:92/56mmhg，HR:132，心肺听诊无殊，腹稍胀,肠鸣音弱,腹软,右中上腹可及腊肠样肿块，质地硬，约10cm X 3cm，活动度小，无明显压痛 人体水分的分布比例 每日生理需要量  患儿，男，13月，10kg。因阵发性哭吵2天伴血便一次入院，拟急诊行肠套整复术。 术前检查：面色灰，神志淡漠，T:37.0C，R:30, BP:108/71mmhg, HR:170, Hb 111g/L ,(wbc 不详), 术前予4:3:2液100ml，4:1液100ml . 行肠切除，肠吻合术 ，手术历时2小时，予GNS 50ml，LR 50ml，血浆100ml，估计出血20ml 术后24小时予4:1液900ml，术后24小时出现心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。 问题 死亡的最可能的主要原因是什么，该如何处理？ 循环功能评估 心血管功能通过以下来评估： 肤色和体温 心率 心律 脉搏（包括外周和中心脉搏） 毛细血管充盈时间 终末器官功能通过以下评估： 大脑灌注（意识情况） 皮肤灌注 肾灌注（尿量） 患儿虽然血压基本正常，但是有以下3种症状：可以诊断为休克代偿期 （1）意识改变：患儿精神萎靡 （2）皮肤改变：皮肤花纹 （3）患儿血气分析提示代谢性酸中毒。 未触摸患儿的外周脉搏， 以及毛细血管再充盈时间， 失代偿性休克指标 心动过速 外周脉搏消失 中心脉搏减弱 肢端湿冷及毛细血管充盈时间延长 脉压差减小 意识状态改变 低血压，一旦出现低血压，即使患儿没有出现心跳骤停，器官组织低灌注还是存在的。 2008年美国危重医学会小儿感染性休克诊断 发热、心动过速、血管扩张是感染炎症反应三联症； 神志改变：无法安慰的激惹、与父母缺乏交流或不能唤醒； 高热或体温不升； 灌注不足体征包括意识改变、毛细血管再充盈时间延长 2s( 冷休克) 或 flash capillary refill ( 暖休克) 、或尿量减少 1 ml/ ( kg.h) 本例病人术中病人实际输液： GNS 50ml，LR 50ml，血浆100ml，估计出血20ml。 根据指南要求：病人在第一小时内至少需要40－80ml/kg等渗晶体液。患儿体重10kg ，那么需要400～800ml晶体液，未达到补液的要求。 评估液体复苏是否有效的指标 氧饱和度 心率 血压 意识状态 体温 尿量 灌注增加，血压上升，心率减慢，呼吸频率减少，尿量增加及意识状态改善均提示治疗好转。 治疗效果评价 治疗目标为维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压: (1) 毛细血管再充盈时间 2 s ; (2) 外周及中央动脉搏动均正常; (3) 四肢温暖; (4) 意识状态良好; (5) 血压正常; (6) 尿量 1 ml/ (kg·h) 。 补钾： 需补充10%氯化钾（ml）： (要求值－实测值) ×公斤体重×0.3 1.34 纠酸：首次补给5％碳酸氢钠（ml） BE × 体重（公斤） 4 补钠 补钠: 一般在Na+125 mmol/L 时才需要补钠，不然则通过摄水控制以纠正 血钠提升速度：24h内 8-10?? mmol/L  补生理盐水（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×3.888补3％氯化钠(ml)=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×体重(kg)×1.1666 颈椎损伤 相对来说不常见,但一旦发生,是由于儿童头部较大和韧带相对松弛引起的 没有影像学改变的时仍可以发生脊髓损伤(spinal cord injury without radiologic abnormality, SCIWORA) 因为在较小的肌肉骨骼作用力的影响下,脊柱就可能发生明显的移位,对于活动度相对较小的脊髓,就足以造成明显的损伤 脊柱平片和CT不能排除脊髓损伤的存在 颈椎损伤的临床表现： 颈1～3损伤：可引起心跳呼吸骤停。 颈4损伤：膈肌活动受影响，致呼吸受限。 颈5以下：肋间肌麻痹，胸廓运动受影响，肺活量减少，咳痰困难，容易发生肺不张。 脊椎固定的适应症 包括: 高速车祸,高处坠落, 潜水意外,严重的头颈部创伤, 颈部疼痛,智力改变, 意识消失和神经支配缺如 固定颈椎行气管插管 患儿，527685，女，8