关节镜下治疗类风湿性关节炎临床疗效观察.docVIP

关节镜下治疗类风湿性关节炎临床疗效观察 【摘要】 目的：观察早期镜下滑膜切除对类风湿性关节炎的治疗效果。方法：对33例36膝的类风湿性关节炎患者的膝关节在关节镜下观察其病理改变及损害程度，进行彻底的滑膜切除。结果：随访时间为半年～3年，优良率为83.3%。结论：对类风湿性关节炎患者行早期镜下滑膜切除术，可取得满意的效果。 【关键词】 类风湿性关节炎； 关节镜； 滑膜切除术 类风湿性关节炎（RA）是一种以关节炎症状为主的全身性自身免疫性结缔组织疾病，在我国的发病率为0.32%～0.36%[1]。对于典型患者诊断并不困难，但对于一些除关节反复肿胀疼痛外，达不到RA诊断标准的不典型患者可通过关节镜检作出早期诊断、早期治疗[2]，从而最大限度地减低炎性滑膜对软骨的损害。膝关节是类风湿关节炎最容易侵犯的关节之一[3]，2008-2012年笔者共收治膝关节各类滑膜疾患86例，其中33例36膝通过关节镜检，结合病理检查、临床症状、体征最终确诊为RA，并同时进行了相应的镜下手术治疗，疗效良好，现总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组33例，男6例，女27例；年龄14～62岁，平均42.5岁；左侧8例，右侧22例，双侧3例，共36个膝关节；病程最长12年，最短2个月。所有病例均有膝关节反复肿胀病史，入院时主要症见：膝关节肿痛，浮髌试验阳性或弱阳性。入院时有26例（28膝）符合RA诊断标准[2]。 1.2 设备与手术方法 应用美国Stryker 公司关节镜系统，手术在硬膜外麻醉下进行，切口选用AL和CL。先行关节镜检，然后用刨刀尽可能完整地清除滑膜，按髌上囊、关节囊、髌骨周围、内侧沟、内侧间室、内侧半月板周围，然后是髁间窝、包括交叉韧带表面的滑膜、髌下、脂肪垫表面的滑膜。然后关节镜与刨削器的入路口互换，对外侧沟、外侧间室包括外侧半月板周边及下方的滑膜进行切除，然后屈膝90°位，经髁间窝用70°关节镜分别经膝后内、外入路行滑膜刨削以清除后关节囊部位的病变滑膜。对纤维蛋白的渗出物凝结在软骨及半月板表面形成包围壳者，可用探钩轻轻剥下，较大者用游离体钳逐个夹出，较小碎块可用刨刀直接吸出，以免遗漏形成游离体。 1.3 术后处理 术后用弹力绷带加压包扎，加压包扎时间视关节出血多少而定。术后3 d观察有明显积液者，抽吸后继续包扎至一周。术后24 h即可行股四头肌等长收缩锻炼，3 d后可下地活动，并采用CPM机辅助锻炼。术后患者需配合正规的抗风湿药物治疗。服用非甾体抗炎药或COX-2抑制剂及慢作用药物、免疫抑制剂。 1.4 疗效标准 疗效判定按陈俊伟[4]改良标准（见表1）。 2 结果 33例（36膝）均获得随访，时间为半年～3年，平均2.4年。本组疗效优17膝，占47.2%，良13膝，占36.1%，差6膝，占16.7%，总优良率占83.3%。其中疗效较好的30膝均为病变早、中期的患者，疗效差的6膝为病变晚期的患者。 3 讨论 3.1 类风湿性关节炎的病理变化 RA是一种慢性、全身性的免疫系统疾病[5]，以滑膜组织的异常增生，大量炎性细胞浸润及关节软骨和骨的进行性破坏为特点，早期它的病变在滑膜，主要病理变化是慢性滑膜炎[6]，滑膜充血水肿，有淋巴细胞和纤维素渗出，滑膜组织增殖肥厚并扩张关节囊和侧副韧带。同时因机械性阻挡，及因炎性物质的刺激引起肌肉痉挛，未得到效治疗继而出现关节屈曲挛缩，其所伴发的红、肿、热和破坏等炎性反应可引起关节剧烈疼痛，随着疾病的发展，富有血管的增生肉芽组织从关节边缘外的滑膜开始，向软骨面伸延，最后将它完全覆盖，严重干扰软骨从滑膜中摄取营养，表面逐渐出现溃疡，终至完全损毁形成纤维性强直或骨性强直。另一方面，从淋巴细胞释放的酶可损坏关节软骨，后者可促进吞噬和更多酶的释放。这些关节滑膜中的溶酶体酶的浓度升高，酶被激活，这样就形成了恶性循环。 3.2 滑膜切除术治疗的机制 及时去除病变的滑膜，去除大部分释放介质的炎性细胞和生成滑液的滑膜组织，从而减少滑液和各种炎性因子的分泌，中止恶性循环，迅速阻止炎症的发展，缓解肿痛，使破坏进程停止或延缓。随着肿痛的减轻，肌痉挛也随之减轻，这就是预防性滑膜切除术的原理。而且大量增生肥厚的滑膜切除明显降低了关节腔的压力，减少了机械阻挡，减少了影响关节活动的因素，增加关节活动范围，并有效地防止膝关节屈曲挛缩的进一步发展。膝关节发炎时，滑膜量有相当增加，可占全身滑膜量的75%[7]，双膝滑膜切除后，除去了类风湿因子攻击的靶器官，有效减少了关节内致病因子的释放，有利于改善全身病情，且使抗风湿药物集中作用于全身其他关节，一定程度上减轻了疾病的发展滑膜切除术对软骨的形态及功能也有改善，Mitchell对RA做滑膜切除术的病例进行术后9周