急诊诊断思维践行-邓旻.ppt

急诊诊断思维践行 朱仕兵 出过急诊的都碰到过 家属抱着个老人狂冲到急诊室，上气不接下气：刚刚吃东西，噎牢了！” 窒息? 出过急诊的都碰到过 凄厉的120的尖叫声一刻不停地由远而近，直到停在急诊的门口 心跳呼吸骤停?！ 出过急诊的都碰到过 青着个脸，勉强走到床边就倒下去的？一上监护，连心电图都来不及拉，就急着找除颤仪的情况？？ 室速? 应急处理 诊 断 急诊诊断思维要求 基础扎实 重视病史采集 常规出发，非常规断后，出发时即行告之 …… 例一：反复腹痛十几年 何昌斌，男，30岁，就诊号：384989 主诉：反腹上腹痛十五、六年再发一小时 现病史：患者自十四、五岁起，每年发作一到三次上腹痛，每次发作都比较剧烈，无呕吐有恶心、无发热，疼痛以持续不能缓解为特点。曾拟诊胃炎、胆囊炎、胰腺炎、肾结石等，只有胃炎、肾结石确诊，经对症处理 例一：反复腹痛十几年 （包括止酸、止痛等）效果不明显，本次以再发上腹痛并向后腰放射一小时为主诉就诊于本院急诊外科 既往史：有“胃炎”史（外院胃镜发作时检查提示）泌尿系结石史，否认药敏史，家族无可疑遗传病史记载 例一：反复腹痛十几年 体检：神清，精神可，痛苦貌，被动体位（弯腰捂右侧腰腹移行处），BP120/80mmHg、R18次/分、HR75次/分、SPO2100%，心肺听诊无殊，全腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛，墨菲氏症阴性，麦氏点阴性，腹部血管未闻及杂音，肠鸣音不亢进，右肾区轻微叩击痛，神经系统阴性。 例一：反复腹痛十几年 如何处理？ 一、常规出发，并作告之（…） 1.B超：泌尿系探查明确有无结石类疾病 2.尿常规：配合B超明确 3.血常规：有无炎症性改变 4.血淀粉酶：胰腺有无问题 例一：反复腹痛十几年 二、非常规出发 1.腹主动脉B超探查： 理由：疼痛集中在上腹部，是否会有腹主动脉相关问题，尽管年轻，但先天的一些血管问题也是有可能的 例一：反复腹痛十几年 2.CTA？是否有必要，这一点要讲清楚，因此，会诊不可省略 3.手术探查 例一：反复腹痛十几年 小结 反复发作 位置固定 常规处理无效 年轻 …… 考虑先天性问题？ 例二：发现嘴唇青紫30分钟 陶君励，男性，70岁 就诊号主诉：家属发现患者嘴唇青紫30分钟 现病史：家属发现患者口唇青紫，30分钟内不能缓解，稍气促，无胸痛大汗胸闷等。 既往史：有泌尿系结石史，半月前在服用中药治疗中，否认其他病史及药敏史 例二：发现嘴唇青紫30分钟 体检：神志清，精神如常，自然体位，全身轻度青紫，口唇尤甚，BP118/70mmHg、R23次/分、HR90次/分、SPO290%，两肺听诊无殊，心率90次/分，无杂音，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢进，腹部血管无杂音，四肢不肿，神经系统正常 初步诊断：1.亚硝酸盐中毒？ 2.肺栓塞？ 例二：发现嘴唇青紫30分钟 如何处理 一、常规出发 吸氧、心电监护、建立静脉通路 动脉血气 血常规 急诊生化 胸片 例二：发现嘴唇青紫30分钟 二、非常规着手 从哪着手呢？ “青紫” ——急性亚硝酸盐中毒？不可能！（病人短时间内的食物绝不可能有亚硝酸盐） ——肺栓塞？不象！（发病时没有胸痛、胸闷、大汗、严重呼吸困难，但有不典型肺栓，所以此诊断不能一口否定） 例二：发现嘴唇青紫30分钟 三、再次采集病史 既往史里有一个近期疾病及服药史，在服用中药治疗，“中药有问题”？把处方拿来看一看吧！处方里都是清利之药，其中有一味药叫“硝石”，是泻肠道之用，如果你不知道“硝石”是何物，那到此为止，你也就可能准备做CTA以明确是否可能是肺栓了 例二：发现嘴唇青紫30分钟 硝石 亦名硭硝、苦硝、焰硝、火硝、地霜、生硝、朴硝、皮硝、北帝玄珠 气味：苦、寒、无毒 主要成分 硝酸钾 溶于水 例二：发现嘴唇青紫30分钟 陈志周主编《急性中毒》中有记述：“当肠道功能紊乱，胃酸减少等原因，使肠内硝酸盐还原菌（其中大肠杆菌和沙门氏菌还原硝酸盐为亚硝酸盐的能力最大）大量繁殖，能使大量硝酸盐被还原为亚硝酸盐” 例二：发现嘴唇青紫30分钟 题外话：食品中受影响的主要是肉制品 在微生物作用下，硝酸盐还原为亚硝酸盐，亚硝酸盐在肌肉中乳酸的作用下生成亚硝酸，而亚硝酸极不稳定，可分解为一氧化氮，并与肌肉组织中的肌红蛋白结合，生成鲜红色的一氧化氮肌红蛋白，使肉制品呈现良好的色泽 例二：发现嘴唇青紫30分钟 治疗 患者在应用美兰4ml（稀释）静脉注射后，症状于十分钟消失干净! 例二：发现嘴唇青紫30分钟 小结： 不重复问病史，你就得不出这个结论，当然，青紫还有许多原因，包括青紫部位的分布，临床中要当心局