三藩联合校区学生接受辅导同意书.PDFVIP

三藩市聯合校區 學生接受輔導同意書 親愛的家長/監護人： 如大家所知，學生在求學時期難免會有與成長相伴的問題出現，如社交或情緒問題，這些都會影 響學生在校的表現。學校提供的免費個別及/或小組輔導服務，讓許多學生受益。輔導服務可能由 三藩市聯合校區醫務人員或一位精神健康受訓人員（在三藩市聯合校區醫務主管的直接督導下） 提供。 輔導過程所得資料會受到保密。未經閣下書面許可，我們絕不會披露有關閣下或閣下子女的個人 資料。根據州及聯邦保密法，閣下所提供的個人資料，除在下列特殊情況外，將予以保密：懷疑 兒童受到虐待，法庭頒下命令，以及當孩子即將對自身或他人安全構成威脅。依照健保可攜性與 負責法(HIPAA)及隱私法(FERPA)規定，閣下有權獲得一份隱私保護細則通告（Notice of Privacy Practices ）之複本。 未經家長或監護人同意，我們不能讓閣下的子女接受個別及/或小組輔導服務。若閣下有任何疑 問，請與下列人士聯繫。請閣下儘快簽署本同意書並交回學校。同意書之複本可供索取。 學校/部門：