ICU侵袭性真菌病及防治策略.ppt

* * 一项自1999-2003年，对ICU182例念珠菌血症患者的回顾性分析结果显示：近5年，非白色念珠菌感染的累计发病率达60％。 * * * 在曲霉菌在院内感染中，ICU已经占第二位。2004年曲霉菌感染死亡率高达86％。 * * * ICU患者具有很大的风险发生侵袭性曲霉感染，由于患者自身特点（基础情况较差、临床表现不明显）及所接受的治疗（如使用激素掩盖感染症状）而无明显体征，曲霉的实际发病率远高于临床实际所见。 一项自2000年-2003年对1850例入住ICU无恶性肿瘤患者的回顾性队列研究结果显示：127例患者基于微生物学及影像学检查被诊断为曲霉感染，临床观察所得曲霉感染发病率约为6.9%，但对其中46例死亡患者做尸检后发现，超过半数的患者体内发现菌丝。证实，曲霉的发病率其实远较临床实际所见更高。 127例患者中有89例为无血液恶性肿瘤患者，其中71例死亡，无恶性血液肿瘤患者感染曲霉后死亡率高达80％。 * * * * IDSA、BCSH和ECIL指南对卡泊芬净在治疗曲霉菌和念珠菌感染的推荐级别有所不同。IDSA、BCSH和ECIL指南均推荐卡泊芬净作为中性粒细胞减少伴发热患者的经验性治疗用药。 * IDSA、BCSH和ECIL指南均推荐卡泊芬净作为中性粒细胞减少伴发热患者的经验性治疗用药。另外，卡泊芬净是美国FDA最早批准用于经验性治疗粒缺伴发热的新一类抗真菌药物 * 在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热,广谱抗生素治疗7 d无效者,或起初有效但3～7 d后再出现发热,在积极寻找病因的同时,可经验性应用抗真菌治疗。推荐治疗药物：包括卡泊芬净、两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑等。 * * 黄所，您看这张幻灯这样行吗？ * 另外从抗真菌药物本身引起的人体毒性分析, CID杂志分析了临床主要应用的IFI药物. 我们可以看到在肝脏毒性上,两性霉素B较大, 而伊曲,伏立,氟康唑和卡泊都相似,有轻度肝脏毒性肾脏毒性上,AMB无疑是最大的, 伊曲,伏立,卡泊都不存在肾脏毒性.输液反应(输注毒性)上, AMB最大, 卡泊芬净有轻微毒性,伊曲康唑没有毒性.电介质紊乱上,伊曲康唑和卡泊芬净相似,只有轻微毒性.所以总体来说,伊曲康唑在新型IFI药物中,其安全性非常好. * * 另一项历时10年(1990-2000年)针对ICU患者的回顾性荟萃分析结果提示，分别有92.1%和72.5%的念珠菌血症患者确诊时正在应用中心静脉导管和机械通气；同时有70.6%患者既往曾因细菌感染使用过广谱抗生素。7 参考文献 7. Charles PE et al. Intensive Care Med. 2003;29:2162-2169. * * * * * * * * * 指南对卡泊芬净治疗IFI的推荐意见 曲霉菌 念珠菌 2008 IDSA指南 （曲霉病和念珠菌病） A-I（中性粒细胞减少伴发热患者经验性治疗） 一线（曲霉病的经验性和抢先治疗） 替代治疗（确诊侵袭性肺曲霉病） 2008 BCSH 指南 （恶性血液病患者） A-Ib（经验性治疗） 无论是曲霉菌还是念珠菌感染，在确诊治疗中卡泊芬净与两性B具有同等的推荐级别 2007 ECIL指南 （粒细胞减少伴发热患者） A（经验性治疗） 2007 ECIL指南 （血液病患者） 确诊的替代治疗 优先治疗选择 曲霉菌 念珠菌 2008 IDSA指南 （曲霉病和念珠菌病） 各指南均认为卡泊芬净副作用小，安全性更好 均推荐卡泊芬净作为中性粒细胞减少伴发热患者的经验性治疗用药 2008 BCSH 指南 （恶性血液病患者） 2007 ECIL指南 （中性粒细胞减少伴发热患者） 2007 ECIL指南 （血液病患者） 卡泊芬净是美国FDA最早批准用于经验性治疗 粒缺伴发热的新一类抗真菌药物 指南对卡泊芬净治疗IFI的推荐意见 经验治疗的药物推荐 在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7d无效者，或起初有效但3～7 d后再出现发热,在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治疗。 推荐治疗药物： 卡泊芬净、两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑。 中华内科杂志编委会 (2007)中国侵袭性真菌感染工作组 临床诊断治疗的药物推荐 根据临床推断的致病菌种，可选择伊曲康唑、两性霉素B和氟康唑,伏立康唑、卡泊芬净。 中华内科杂志编委会 (2007)中国侵袭性真菌感染工作组 确诊治疗：根据病原菌用药 病原体 First-line Agent(s) Second-line Agent(s) 白念株菌 fluconazole Itraconazole Amphotericin B, 非白念株菌 Itraconazole Amphotericin B