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心肺复苏时的抗心律失常药物的优选 阜外心血管病医院 朱俊 心肺复苏时的心律失常治疗 2005年AHA心肺复苏和急诊心血管监护指南 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 其他指南的相应部分（如心肌梗死等） 室颤或无脉搏室性心动过速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 心肺复苏的原则 CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰 2005年AHA心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位 关于药物的使用：优先原则 在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用 在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道 2005年AHA心肺复苏指南中抗心律失常药物使用方法的变化 药物可以在心肺复苏中使用，在核实心律后尽快应用 药物可以在除颤前，也可以在除颤后使用。 这一顺序与2000年指南不同，其目的是尽量减少中断胸外按压 2005年AHA心肺复苏指南中抢救顺序的变化 室颤/无脉搏的室速药物选择 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂 ARREST试验：胺碘酮或安慰剂治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的疗效 ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院外除颤无效患者对入院存活率的比较 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速 2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见 利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用 但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 (未确定类). 院内心肺复苏患者抗心律失常药物应用 存在问题： 应用时机——尽早应用？ 应用剂量——300mg vs 150mg？ 应用方法——是否稀释、注射方法？ 合并应用抗心律失常药物？ 院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况 ——Rhonda S.et al Crit Care Med 2006; 34:1617–1623. 方法：美国三家医学研究中心回顾性分析2000年8月1日至2002年7月31日院内发生心脏骤停患者因无脉性VT/VF接受上述三种治疗的结果 结果： ——194例符合入选标准，三组间基线资料无差异 院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况 Rhonda S.et al. Crit Care Med 2006; 34:1617–1623 院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况 结果： ——院内心脏骤停后24h存活率三组间无差别 ——COX回归分析显示胺碘酮与利多卡因比较减少生存的可能 院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况 胺碘酮缺乏生存益处及增加死亡的可能原因 两组首次接受除颤时间不同，胺碘酮（8min）vs利卡（6min），P＝0.73，但临床意义不同 两组首次接受抗心律失常药物时间不同，胺碘酮（14min）vs利卡（6min），P0001. 75%患者应用低剂量胺碘酮（150mg） 院内和院外发生心脏骤停的患者相比存在年龄、基础病的严重程度、预后、多种治疗干预的不同 回顾性分析存在局限性 提示：早期、足量、快速静注胺碘酮 室颤或无脉搏室性心动过速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用维拉帕米，腺苷 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律 也可用抗心律失常药 ——建议使用胺碘酮（IIa) ——也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 胺碘酮的剂量与用法 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用 普鲁卡因胺： ——心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一 索他洛尔： ——非首选药物 ——可用于持续单形室速 ——1－1.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持 ——T