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移动护理中的病历书写 孙蕊 移动护理病历书写的几方面 1、体温单。2、护理评估。3护理记录。 4、健康教育。5、输液扫描。6标本采集。 体温单绘制 1、体温单内容：入院时间、转科时间、分娩时间、手术时间、死亡时间。 2、根据患者体温及病情录入体温，时间为06:00一10:00一14:00一18:00一22:00一02:00。 3、现体温单需逐个绘制，每明患者之间需间隔至少一分钟。 4、各项评分在评估保存后自动体现在体温单中。 5、出入量在每日总结完之后也自动再体温单中体现。 5 4 护理评估内容 1、入院评估。 2、出院评估。 3、住院期间评估。 住院期间评估的具体方法 护理评估－＞ 病房护理评估－＞根据相应项目勾选－＞根据各项评分选相应的护理措施。 根据各评分及时与医生沟通，制定相应的护理级别与措施。 住院期间的评估的时间 1、护理等级变化。 2、手术前后。 3、病情发生较大变化。 4、各种实验室检查出现危机值。 护理记录 1、出入量记录。 2、危重病情记录。 3、记录关键词: 即刻、同时、遵医嘱、再次。 4、记录中注意事项: 时间准确、记录完整、前后一至、注意衔接。 出入量记录 1、各种输液量再扫码后自动记录。 2、各种饮水量，饮食量，及出量需手工录入，例:晚餐500ml、水400ml、小便300ml、等。 3、如只需记录尿量可将输液量屏蔽。 4、出入量每日晨07:00前总结。 5、抢救期间输液、P D A有故障未能及时扫码的可在总结时一次性录入。 例: 一产后出血患者危重记录 20:30 患者南蒙于20:00自然分娩，胎盘娩出后30分钟缝合伤口过程中阴道出血增多为400ml,即刻给予按摩子宫同时报告医生，遵医嘱给予开放静脉通路，催产素10单位维持，继续缝合伤口。 21:00伤口缝合完毕，医生为患者查体后指示回病床休息，此时子宫收缩好，宫底平脐阴道出血10ml. 2 21:10患者现子宫收缩好，宫底平脐，阴道出血5ml,继续给予按摩子宫以观察宫缩及阴道出血情况，已协助患者进食水。 21:30患者现子宫收缩好，宫底平脐，阴道出血3ml,继续给予按摩子宫以观察宫缩及阴道出血情况，患者无不适主诉。 21:50患者现子宫收缩好，宫底平脐，阴道出血3ml,继续给予按摩子宫以观察宫缩及阴道出血情况。 22:30患者现子宫收缩好，宫底平脐，阴道出血4ml,继续给予按摩子宫以观察宫缩及阴道出血情况。 23:00患者现子宫收缩差、宫底平脐，阴道出血增多900ml，即刻通知医生同时按摩子宫，安慰患者。 23:02遵医嘱给予新母沛，卡贝加强宫缩同时完善化验配血，留置尿管。 23:20患者现神志清醒，子宫收缩欠佳，阴道出血400ml,尿管通畅，色清，继续按摩子宫，化验回报血红蛋白8g/l.遵医嘱给予输血补液治疗。 23:40患者现子宫收缩好，宫底平脐，阴道出血10ml,尿管通畅清，输血输液通畅，神志清醒，无其它不适主诉。 00:00患者现子宫收缩好，宫底脐下一指，阴道出血2ml,尿管通色清。输血输液通畅。 00:30患者现子宫收缩好，宫底脐下一指，阴道出血5ml,尿管通畅清，输血输液通畅，神志清醒，无其它不适主诉。 01:00患者现子宫收缩好，宫底脐下二指，阴道出血10ml,尿管通畅清，输液通畅，输血完毕，无输血反应，无其它不适主诉，可入睡。 02:00者现子宫收缩好，宫底脐下二指，阴道出血3ml,尿管通畅清，输液通畅，无其它不适主诉，可入睡。 健康宣教 1、入院时宣教为首次宣教，包括全院以及专科的内容。 2、有病发症的患者要到相应科室找到宣教内容。 3、在病情变化或治疗护理措施有变化时需在次宣教。 3、出院时要有出院宣教，也包括全院以及专科宣教。 输液扫码 1、摆药人摆药后扫摆药，配药人配药前需核对后扫配药，然后是执行，此步骤需两人核对执行，到患者那要扫码正确核对无误后在挂药，每步要有时间间隔。 2、各种药物严格按照所需时间输注扫码。 3、输液时间较长者可在期间扫巡视。 4、要根据真实情况扫码，例:O C T结束时是遵医嘱停止而不是结束。 标本采集 1、标本采集分即刻及非即刻，采血需即刻，而尿、便、痰引流液、可选非即刻。 2、当标本取走时要生成标本交接。 3、标本采集后需2小时内送检。 4、当即刻采集时核对完腕带后采集标本，之后在结束。 * * * * *