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学生差错事故原因分析与防范 护理教育部 差错事故的定义 护理事故：因临床护理人员在I 作中的失误，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍或达到《医疗事故处理条例》中提出的事故标准者。 严重差错：根据医疗行政部门及司法机关对医疗差错的明确规定,护理差错就是诊疗护理工作中,因为医务人员在诊疗护理中的过失,给病人的身体健康造成一定的伤害,延长了治疗时间,但尚未造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果者。 一般差错：因过失但未给病人身体健康造成损伤,无任何不良后果 案例1 在某医院× ×医生与×护士闹矛盾。一天×护士上小夜班，× ×医 生值夜班，A患者发生腹痛伴腹泻，××医生(不是该医护 组医生)开了复方新诺明2片bid(首次加倍)口服的医嘱， 并开好处方，执行医嘱时×护上明知A患者对磺胺类药物 过敏，而故意给A患者服下复方新诺明4片，不到半小时， 患者全身皮肤不适、瘙痒、发红，接着起大疱。急请皮肤科会 诊，诊断：复方新诺明所致剥脱性皮炎，虽经积极救治转危 为安，但已给病人造成痛苦和经济损失，已构成护理事故。 在事故鉴定会上，××医生因事前不了解A患者对磺胺类 药物过敏史，写出检查，吸取教训；对×护士，因知A患者 对磺胺类药物过敏而故意让事故发生，拿病人的健康来泄 私愤，性质恶劣，留院察看二年的处分，调离护理工作岗位， 以观后效 案例2 如杜冷丁有止痛的作用，但也有抑制呼吸的副作用。某护理人员将医生处方上的“杜冷丁10mg”看成了100mg，造成婴儿呼吸抑制死亡 如某护士值班执行临时医嘱时，发现医嘱写的是：呋塞米20ml即刻，肌注。因为呋塞米注射剂的包装是20mg(2m1)，怎么要用这样大的剂量吗?又想到该处方的是副主任医师，自已是个小护士就不敢多想了，于是就按医嘱执行了。用完药不久其家属就来说：病人突然出现口干、心慌、恶心等症状。后经医生积极处理，没有给病人造成严重的后果 案例4 (1)凭主观印象护理：主观常产生于自信和 经验中，如一位患者是参加革命多年的老干部，他平时出现 的～些症状，经体检和辅助检查结果并未发现器质性病变， 认为是癔症性症状。时间一长就在医生和护士心目中产生 印象——癔症表现。一天晚上他突然“上腹痛”，当班护士就 叫实习护士送去几片养营药，半小时后他说“上腹痛得更重 了”。当班护士亲自送去几片安慰剂，并做了口头暗示治疗。 护士走后不久患者腹痛得更严重了，在“三九”天晚上，竟然 头上冒出汗珠。陪护见情不妙再次去叫护士并说明发生的 病情。护士到病房看了病人急忙给值班医生打电话，经医生 会诊最后确诊为“急性胃穿孑L”。立即转普外急症手术。这次 错误的判断凭主观印象所致。 例如，一患者发热达38．9℃ ， 医生开 了扑热息痛1片纳肛，护士在执行医嘱时忽略了用药途径，凭主观印象以为扑热息痛是口服药，导致医嘱执行错误。结果虽然没有给病人带来伤害，但通过口服途径药物起效慢，减弱了降温效果。 案例5 某护士给一位老年病人输完大液体后，观察3分钟见输液通畅，就去忙别的事了，再也没有回来看。她走后老人翻身时针头刺破血管，液体外渗，因老人痛觉迟钝没有呼叫护士，直到护士去送药时才发现，这时老人的注射部位已高度水肿。这是护士孤立的认为输完液体后能一直保持通畅，未去想还有可能要发生的事 案例 一位年轻护士在给病人输液前病人告诉她很怕打针，该护士观察到患者神色紧张、手心出汗，却没有做任何的安慰解释工作，直接进行静脉穿刺，病人此时突然晕厥，不得不进行抢救，好在病人很快就恢复了神志。 原因 对护理这一职业认识不足 专业知识不足，对自己缺乏自信 三查七对没有落实 思维定势 缺乏整体思维 从2007-2011学生发生的差错分析 没有做到三查七对 责任护士发餐后药时，7号1床患者诉餐前药未发到，立即和药班联系，药班表示让实习同学去发的餐前药。联系实习同学，表示发了餐前药，未刷EDA，同时7号2床患者表示自己口服了餐前药（该患者无餐前药），后在垃圾袋中找到空药袋，断定是发药到错误的病人。 5-3床产妇定于3.11行急诊剖宫产，医嘱予术前抗生素阿洛西林静滴，护士看到医嘱后让所带的实习护士方洁去做青霉素皮试，而该同学将皮试做到隔壁病床（5-5床）李洪娇身上，待看皮试结果时发现做错，所幸该病人无过敏史，未发生严重后果 没有做到三查七对 1-7-1900实习同学向帮夜班要晚7点的口服药，独自发Q12h的药，EDA在冲电，未刷，未认真执行三查七对，将4-1床的吗啡缓释片30mg发给11-2床病人服用。4-1床病人（晚期癌症）索要止痛片，带教老师查询后发现同学发错药。 没有做到三查七对 7－1床病人因液体没打铃，实习同学换瓶时疏忽，将2－1床的液体5%GS500ML+胰岛素＋氯化钾接到7－1床，当时口袋里装着EDA，但未刷条形码，未核对手表