一新取证人员表格.DOC

附件一：新取证人员表格 考生档案资料 姓名： 性别： 身份证号： 学时证明 学时证明 姓 名 照片 身份证件类型 身份证件号码 人员资格类型 安全培训机构 安全培训日期 培训方式 应修学时 实修学时 测试成绩 单位：（盖章） 日期： 自治区主要负责人、安全管理人员安全生产资格证申请表取证类别：非煤矿山企业主要负责人（安全管理人员）取证 填表日期：2017年 月 日 姓名 性别 身份证号 照 片 民族 职务 职称 毕业院校 所学专业 学 历 从事安全生产 工作时间 工作单位 邮政编码 考试成绩 联系电话 （手机） 通讯地址 所在 单位 审核 意见 负 责 人（签字） （盖章） 2017年 月 日 考试 机构 意见 负 责 人（签字）： （盖章） 年 月 日 发证 单位 意见 负 责 人（签字）： （盖章） 年 月 日 发证时间 证书编号 此表必须签字盖章，一式两份 学员培训学籍卡姓 名 性 别 照片 出生年月 最高学历 健康状况 移动电话 证件类型 身份证件号 工作单位 通讯地址 邮 编 培训类型 人员类型 入学时间 结业时间 培训内容及结果 序号 课程名称 授课方式 课程类型 学时 1 2 重大危险源辨识与事故隐患排查治理； 金属非金属矿山事故报告处理与应急管理 面授 非煤矿山 8 3 矿山爆破安全及事故案例分析 地下矿安全开采技术及事故案例分析 面授 非煤矿山 8 4 露天矿开采安全技术及事故案例分析 排土场与尾矿库的安全管理 面授 非煤矿山 8 5 职业危害与防护 面授 非煤矿山 8 6 矿山机电安全管理及事故案例分析 面授 非煤矿山 8 7 综 合 复 习 面授 非煤矿山 4 8 考 试 2 培训机构意见 安全监管部门意见 身份证复印件 此处照片为2寸实物照片3张，其他处照片可实物也可单子版打印 照片粘贴处 学历证书复印件 或单位出具学历证明要盖公章 1