简化相关护理文书书写要点.ppt

病人在住院期间，70%的时间是护士陪同的，病情变化往往是护士先观察到，如果不记录，造成病人信息的却是，责任在谁呢？ 这就是护士不安的原因 案例：甲状腺术后窒息死亡 心梗猝死 护理文书是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化，制定医疗护理方案的重要依据。 什么是“不必要”的，如何评估哪些该写，哪些不该些，就如香港医管局陈磊石先生说的：“我写的东西对病人有没有用？” “只要我们真正把病人的利益放在第一位，把让病人享受到世界最先进的，经过循证实践有效的临床护理和专科护理发展的成果，获得更好的治疗成效放在第一位，我们的护士就一定会交出一份满意的答卷，他们会丈量出为病人服务的权利和责任，会准确把握为谁写，如何些，写与不写，写多或写少的尺度” 谢 谢 ！ 简化护理文书书写 卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书》一文中指出： “为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量”。 卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发（2010）13号） （五）完善临床护理质量管理，持续改进质量 14、取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发（2010）11号 卫生部护理病历书写规范 简化 表格式 护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单日、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录 除了病重、病危病人 其他都不用写了？ 不安 切忌心浮气燥 困惑：非病危、病重患者的以下情况记在哪？都不记了？ 特殊主诉、特殊情况 手术病人回病房的时间，麻醉后的护理观察记录 特殊治疗，用药后效果观察 医嘱要观察项目 病情变化…… 上述内容不记录护士心里不踏实？ 焦点问题1： 是否除了病重（病危）患者，其他患者都有不用记录？ 请仔细对比前后两个文件的变化： 《病历书写基本规范：》：病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发［2010］125号），推荐的表格是护理记录单，适用范围：所有病重（病危）患者 以及病情发生变化，需要监护的患者 全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议----马晓伟副部长讲话 简化是原则，但在护理记录问题上同志们要谨慎，不能连根拔，有人说不写了，该写得写点，不能从一个极端走向另一极端。 重病是要记录的：轻病不记，要慎重，要考虑 护理记录是护理的客观记录。可以简化，但如果护理记录没进入病历，这事值得商量，护士没有书写，这对思维是有影响的。 （模凌两可） 护理记录范围应包括下列情况： 患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。 外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做好记录。 进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。 患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。 医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。 焦点问题2：首次护理记录单 “首次护理记录单”实际就是护理评估单和患者入院后首次记录的整合，是管床护士对病人首次的全面评估和了解。 评估的目的是为了提供更加科学、有效的护理，也是为了提供恰当的、适度的护理。 通过评估判断患者的护理需要，需要提供照顾的护理内容及剂量。 焦点问题2：首次护理记录单 不能单纯地将“首次护理记录单”理解为护理记录，它更主要还是一个评估工具. 护士只有通过选择正确的评估工具和方法，客观，系统进行护理评估，才能前瞻地发现患者基础护理，专科护理和安全等方面的问题。 （设计非常科学，给年轻护士提供一个很好工具） 中华人民共和国卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》 （七)护患关系和谐 1、责任护士熟悉自己负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自理能力等情况，并能够及时与医师沟通。 （护士如果不评估病人，如何明白自己在照顾一个什么样的病人？） 2010年12月卫生部党校，卫生部干部培训中心举办的全国“创建护理优质服务于表格式文书培训班”，解读专家在《护理文书及其意义》的课件中向学员介绍了广东的“首次护理记录单”和“三级护理查房”。 “首次护理记录单”的设计表达出不同年龄、性别、疾病和不同专科患者的重点评估项目和内容，护士在评