医疗机构放射诊疗安全防护自查表.doc

附表1： 医疗机构放射诊疗安全防护自查表 医院（章） 填报日期： 年 月 日 医院名称 联系人及电话 地 址 邮 编 放射诊疗许可情况 有（ ）无（ ） 发证时间 从事放射治疗的放射工作人员数 持放射工作人员证数（或健康证明数） 职业健康体检人数 个人剂量监测人数 医学物理人员 专职医学物理师人数 ；具有大型医用设备上岗合格证人数 。 永久性籽粒 插植治疗 开展永久性籽粒插植治疗：是（ ）否（ ）；专用的治疗计划系统：有（ ）无（ ）；测量粒子源活度的剂量仪：有（ ）无（ ）；辐射防护检测仪表：有（ ）无（ ）。 放疗场所 机房 间，有安全警示标志机房 间，有工作状态指示灯 间。 设备 设备数量 大型医用设备配置许可台数 建设项目审查情况 安全联锁情况 2010年状态检测情况 2010年治疗人次数 预评价审核 设计审查 竣工验收 检测台数 合格 台数 IMRT --- ---- --- --- --- 加速器 钴-60治疗机 ---- 头部γ刀 体部γ刀 头部X刀 后装治疗机 ---- 质子治疗机 配 套 设 备 放疗剂量仪 有（ ） 台 无（ ） 放疗剂量扫描装置 （二维或三维水箱） 有（ ） 套 无（ ） TPS 有（ ） 无（ ） IMRT验证模体 有（ ） 无（ ） 模拟定位机 有（ ） 无（ ） 校准水模 有（ ） 无（ ） CT模拟机 有（ ） 无（ ） 个人剂量报警仪 有（ ） 无（ ） 规 章 制 度 各类人员岗位职责 有（ ） 无（ ） 各类操作规程 有（ ） 无（ ） 事故应急预案 有（ ） 无（ ） 放射治疗质量控制方案 有（ ） 无（ ） 填表人： 医院负责人确认（签字）： 卫生监督员复核（签字）： （备注：此表按由医院填写，一式两份，经卫生监督员复核后，一份存入卫生监督分户档案，一份上报上级卫生监督机构）附表2： 江西省放射诊疗设备基本情况登记表 填报日期： 年 月 日 医院名称 医院等级 地 址 联系电话 设备名称 设备编号 生产厂家 最近校验日期 购进日期 所在科室负责人及电话 放疗装置所在场所（需注明具体楼层及房间） 主要参数 填表人： 医院科室负责人确认（签字）： 卫生监督员复核（签字）： （备注：此表按由医院填写，一式两份，经卫生监督员复核后，一份存入卫生监督分户档案，一份上报上级卫生监督机构）） 附表3： 放射诊疗设备检查情况汇总表 (卫监机构盖章) 　 检查 内容 设备 类别 设备 数量 大型医用设备许可情况 建设项目预评报告 审核数 建设项目设计审查数 建设项目竣工验收数 2010年设备 状态检测数 2010年诊疗 人次数 实许可数 应许可数 实做数 应做数 实做数 应做数 实做数 应做数 实检 测数 应检 测数 IMRT --- --- --- --- --- --- --- --- --- 加速器 钴-60治疗机 --- --- 头部γ刀 体部γ刀 头部X刀 后装治疗机 --- --- 质子治疗机 合 计 填表人：　 　　　　联系电话：　 卫监机构负责人确认（签字）： （备注：此表由负责专项检查的卫生监督机构填写，分别报上级卫生监督机构和同级卫生行政部门） 附表4： 医疗机构检查及查处情况汇总表 　 (盖 章) 　 检查 内容 医疗机构类别 开展放射治疗医疗机构数 取得放射诊疗许可证数 配备持有大型医用设备上岗证的医