2013中国急性胰腺炎指南(新版).pptVIP

病因 胆石症( 包括胆道微结石) 高甘油三脂血症 酒精 常见病因 其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良 药物和毒物 外伤性 高钙血症 血管炎 先天性( 胰腺分裂 、 环形胰腺、 十二指肠乳头旁憩室等) 肿瘤性 ( 壶腹周围癌、胰腺癌) 感染性 ( 柯萨奇病毒、腮腺炎病毒 、获得性免疫缺陷病毒 、 蛔虫症) 自身免疫性( SLE、干燥综合征) α1 -抗胰蛋白酶缺乏症等 急性胰腺炎诊断流程图 完整的 A P 诊断 完整的 A P 诊断应包括疾病诊断、 病因、诊断、分级诊断、并发症诊断 例如 A P ( 胆源性、 重度、 ARDS ) 严重度评估 临床评估：观察呼吸、心血管及肾脏功能状态 体重指数：28kg/m2有一定危险性 胸部：有无胸腔积液，尤其是双侧胸腔积液 增强CT：=30%胰腺坏死 APACHE2评分=8分 合并器官衰竭 72h后CRP150mg/L并持续增高 改良Marshall评分=2分 AP的治疗 1.一般治疗 常规禁食，对有严重腹胀、 麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相应措施 监测：血、尿、凝血常规测定；粪便隐血、肾功能、肝功能测定； 血糖测定、 血钙测定； 血压监测；血气分析；血清电解质测定； 胸部 x线摄片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24 h尿量和出入量变化。如评估重症AP，建议收住ICU。 2.早期液体复苏 （SIRS导致毛细血管渗漏综合征） （八版内科学）除非心肾功能异常，48小时内200-250ml/h，或使尿量维持在0.5ml/（kg.h），首选林格液，必要时代血浆、血浆白蛋白等。 3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 奥曲肽、生长抑素、抑酸药、乌司他丁等 生长抑素：0.25mg负荷，再0.25mg/h泵维持72-120h，具体：3mg/50ml，取4ml负荷，维持12h 奥曲肽：100ug皮下注射，q8h或25-50ug/h 生长抑素及奥曲肽只能序贯治疗，不能同时使用。 PPI：抑制胃酸分泌，间接抑制胰液分泌，同时预防应激性溃疡。 乌司他丁：10万IU静滴q8h，SAP 20万IU或适当加量静滴q8h 加贝酯：300mg静滴qd，SAP 600mg静滴qd，疗效尚未证实。 乌司他丁和加贝酯不能同时使用。 生长激素及生长抑素的联合运用能多水平阻断炎症介质的释放，生长激素用于SAP禁食患者还可保持三大营养物质的代谢平衡。 生长抑素和奥曲肽的比较 由于目前研究结果：使用奥曲肽对奥狄氏括约肌影响意见不一致。 建议：对对胆源性重症胰腺炎最好使用生长抑素，而不用奥曲肽。 4.营养支持 轻度AP患者只须短期禁食， 故不须肠内或肠外营养。 中度 AP或重度A P患者常先施行肠外营养， 待患者胃肠动力 能够耐受，及早( 发病 48h内) 实施肠内营养。可使用鼻胃管或鼻空肠营养管，二者作用相当可以使用百普素或百普力等中长链脂肪乳的短肽制剂改善肠内营养的耐受性。 只要TG低于4.4mmol/L并且没有高脂血症病史，静注脂肪乳是安全的耐受的。热卡：35-35Kal/kg/d，蛋白：1.2-1.5g/kg/d 恢复饮食时机： 腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、 肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食。 开始以糖类为主， 逐步过渡至低脂饮食。 5.抗生素应用 指针：对于胆源性 MAP或伴有感染的MSAP和 SAP应常规使用抗生素 抗生素要求：（1）抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主 （2）脂溶性强 、可有效通过血胰屏障的药物 推荐方案 ： ( 1 ) 碳青霉烯类； ( 2 ) 青霉素 +B-内酰胺酶抑制剂； ( 3 ) 第三代头孢菌素 +抗厌氧菌； ( 4) 喹诺酮 + 抗厌氧菌。 疗程：7—14 d ，特殊情况下可延长应用时间。 注意真菌感染 降阶梯 6.纠正糖、水、盐、电解质代谢平衡 胰岛素调节血糖 钙：10%的葡萄糖酸钙10ml静滴qd 镁：25%的硫酸镁10ml静滴qd 酗酒者易见低镁血症，根据肾功能调节滴速。 钾、钠、氯依据检查结果和生理需要量补充。 7.针对器官功能的治疗 急性肺损伤或呼吸功能衰竭 肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧， 维持氧饱和度在95％以上； 当进展至ARDS时， 处理包括机械通气和大剂量、 短程糖皮质激素的应用， 有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。 急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗 支持治疗， 稳定血流动力学参数， 必要时透析 肝功能异常：护肝 DIC:肝素 上消化道出血:质子泵抑制剂。 促肠道功能恢复：及早给予促肠道动力药