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日常病程记录（一） 内容： 患者的病情变化情况； 重要的辅助检查结果及临床分析； 上级医师查房意见； 会诊意见； 医师分析讨论意见； 所采取的诊疗措施及效果； 医嘱更改理由（尤其是抗生素的使用）； 向患者及其近亲属告知的重要事项； 患者及其近亲属对诊疗的意见或其他的要求。 日常病程记录（二） 记录时间：具体到时、分 记录周期： 危重患者随时记，每天至少1次； 入院3天内每天记； 术后3天内每天记； 病情稳定患者2~3天记1次； 病情稳定的慢性患者至少5天记一次； 有医嘱更改或病情变化时，随时记。 日常病程记录（三） 上级医师查房： 1、主治医师首次查房应当于患者入院48小时内完成。 2、记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 3、日常查房记录视病情而定。 4、科主任查房至少每周1次。 5、上级医师查房须标明第几次。 日常病程记录（四） 转科记录：转出记录、转入记录 内容：入院日期、转出日期、转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入治疗计划、医师签名等。 日常病程记录（五） 阶段小结 内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 记录时需标“阶段小结”小标题。 一般病人1月记1次；危重病人半月记1次。 抢救记录 内容：病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。 抢救时间应具体到分钟。 抢救危重患者，未能及时书写的，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 病情告知书与授权书 一、签定顺序：患者本人——法定代理人——近亲属——关系人——医疗机构负责人或被授权的负责人。 二、原则：须完整，不要缺项，尤其是电话号码、关系等。 三、可同时授权多人，所有须签字事项签字人须是被授权的人员。 四、患者本人的意见为第一意见。 术前小结 内容： 简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项等 术前讨论记录 内容： 术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名、专业技术职务 讨论日期 记录者签名等 麻醉记录 内容包括： 患者一般情况 麻醉前用药 术前诊断 术中诊断 麻醉方式 麻醉期间用药及处理 手术起止时间 麻醉医师签名 另页书写 手术记录 术后24小时内完成。 由主刀医师书写，特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名。 内容：一般项目（姓名、性别、年龄、科别、病房号、床位号、住院号）、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 规范病历书写 更好保护自我徐忠森  病历质量是直接反映临床医疗质量和医院管理水平的重要标志之一，也是临床医师学术水平和工作质量的具体体现，病历的证明效力就如报纸上的新闻报道能证明该新闻的真实性一样。一份完整、准确、真实、及时的病历实际是医生最好的朋友和证人，反之， 会变成最大的敌人。   1、确定疾病诊断、制定治疗计划、评价治疗转归的重要依据； 2、临床教学、科研工作的重基础资料来源； 3、作为健康保健档案的依据； 4、医疗保险付费的依据； 5、是涉及和处理医疗纠纷、事故诉讼的重要法律依据。 病历书写的基本要求（一） 内容：客观、真实、准确、及时、完整。 文字：工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确。 书写工具：住院病历用蓝黑墨水或碳素墨水书写，门（急）诊病历和需复写的资料可用圆珠笔书写。 应当使用中文和医学术语；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文，但不得中、外文混用。 病历书写的基本要求（二） 书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上。 上级医师修改病历时，必须注明修改日期，修改人要签名并保持原记录清楚可辨，一页中有三处以上修改的，需重新书写。 因抢救未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内补记。 按规定进行签署各种同意书。 入院录的书写要求 一、一般项目 要重视一般项目的填写，由于姓名、年龄等内容的错误易导致医保、农保及商业保险等报销纠纷。 年龄：婴儿以“天”计，一岁以内以“月”计，一岁以上和成人以“岁”计。 出生地： 省 市（县） 住址：需详细，至少要达到邮件能收到的地址。 工作单位：要写清楚全称。 职业：需具体，切忌笼统。 二、主诉 格式：部位+症状（体征）+时间 要