临床相关实验室专科医院评审标准.ppt

专科医院评审标准 临床检验 30分 科室任务 科室管理 检验技术与考核 室内质控及室间质评 科室任务 评审内容： 1、开展项目：二级乙医院≥80项；二级甲医院≥100项。三级乙医院≥150项；三级甲医院≥200项。 检查方法： 现场查看 评审方法： 1、检验项目下降5％扣1分。 2、必须开展检验项目缺1项扣1.0分 科室管理 评审内容： （一）基本制度： 1、检验科质量管理制度 2、急诊制度 3、标本管理制度 4、实验室生物安全制度（各室须增加适合本室内容） 5、档案管理制度 6、? 差错事故登记制度 7、? 教育培训制度 8、? 医疗安全管理制度 9、? 信息反馈制度 10、 试剂管理制度 11、?仪器管理制度 12、?防止院内管理制度 上述制度执行良好，工作运行有序 检查方法： 1、查各项制度、查科务会议记录、查实施落实情况、察看实验室操作情况、查污物标本管理、废弃放射用品处理、报废血液废弃处理情况记录、各种危险品管理及记录。 2、是否设立：①质量管理小组②仪器试剂管理小组③信息反馈管理小组④实验室安全管理小组。查看会议记录。 3、考核职工分工是否明确及落实和执行情况。 评审方法： 1、 制度缺一项扣0.5分 2、?一项制度落实不完善扣0.5分 3、未设立管理小组一项扣0.5分, 4、?无安全防范措施扣1.0分, 无记录扣0.5分 检验技术与考核 检验技术 更新项目 分析前及分析后管理 质量考核 科主任培训 检验技术与考核 评审内容： 1、开展项目符合要求，结果正确，无明显误差报告书 写规范、完整，可长期保存报告单有专人审核 2、尿沉渣镜检标本100％，血常规镜检标本按省临检 中心《医院检验科工作质量考核细则》复检有明确标志 3、? 每年更新项目大于总项目1％ 检验技术与考核 评审内容 4 检验标本采集运送和保存符合要求，结果有 信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录 5 接受各级临检中心对检验科工作质量考核 6 检验科主任接受管理和业务培训 检查方法： 1、? 查20份病历检验单及登记本、报告单 2、 复检有明确标志 3、? 新增项目必须有可行性报告 4、?分析前及分析后质量管理 5、? 检验科工作质量考核情况 6 、 科主任培训情况 评审方法： 1、? 检验报告单一张不合格扣0.5分 2、? 镜检不达标扣0.5分 3、? 新增项目不达标扣0.5分 4、? 项目检测不符合要求扣0.5分 5、 考核不合格扣0.5分，不接受考 核扣1.0 分 6、? 一人不接受培训扣0.5分 室内质控及室间质评 试剂及消耗品 质量保证和室内质控 临床实验室 室间质评 现场考核 试剂及消耗品 评审内容： 试剂, 检验用品和输血用器材应符合国家标准，渠道正规、无三无产品，无过期失效试剂。质控品征订需按卫生行政部门的要求执行 检查方法： 1、查三证 2、查有无过期试剂，检验用品和输血用器是否符合要求 3、?查质控品订购单 评审方法：一项不符合要求扣1.0分 质量保证和室内质控 评审内容： 1、开展项目均有室内质控或质量保证措施 2、?室内质控项目每日有质控记录绘制质控图，每月有分析结果 检查方法： 1、 查检验科各种质量保证措施 2、 查室内质控的原始记录 3 、查质控图绘制和书写是否规范， 有无月分析，有无失控记录 评审方法： 1、一项室内质控未做扣0.5分 2、无原始记录扣0.5分。质控图绘制、 书写欠规范、无月分析一份扣0.5分 室间质评 评审内容：二级乙医院参加省室间质评的血液、尿液、生化、免疫、凝血项目。二级甲医院增加微生物、特定蛋白室间质评