慢性支气管炎护理查房-.ppt

 护理查房 病 例 患者周阿珠，女，88岁，08-05以“?反复咳痰喘40年，加重10天?”为主诉入院 诊断：慢性支气管炎急性发作 心功能不全 右侧气胸 高血压病 肾功能不全 病情简介 40年来患者每逢冬春季节或天气转凉时易出现咳嗽咳痰，痰液呈浆液泡沫性，每年发病持续时间3个月以上。每予抗感染、化痰等治疗后症状可改善。10天前患者受凉后再发咳嗽，咳痰，痰液呈白色粘痰，不易咳出，伴有胸闷、气促，活动后加重，有夜间阵发性呼吸困难。。 既往史：有血压偏高史，未用药。有“心功能不全”史，不服药。有肾功能不全史，不服药。 心理社会方面 经济：家庭经济情况一般 性格：外向 精神状态：良好 家庭关系：和睦 心理：正常 人际关系：良好 体格检查 神志清，精神可，体温 37.2℃（口温） 脉搏 77次/分 呼吸 25次/分 血压 170/66mmHg 脉氧72%， 神志清楚，呼吸稍促，扶入病房，发育正常，肥胖，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，口唇发绀，颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，呼气相延长，双肺可闻及少许湿啰音，心率92次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。 跌倒/坠床评分6分，BRADEN评分16分。 辅助检查 胸部CT：右侧气胸，两肺感染性病变，左心增大。 血常规：白细胞13.3*10^9/L 血肌酐：256umol/L 心超：左房室增大，左心功能减退。 护理诊断及措施 （4）指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日1~3次，每次15~30分钟。体位引流应在餐前1小时进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息。对年老体弱应慎用。 （5）痰液粘稠者使用雾化吸入，稀释呼吸道分泌物；缺氧明显者给予吸氧；鼓励病人多饮水维持病人足够的液体入量。 2. 气体交换受损 与肺组织功能下降有关 （1）给予舒适体位，如：抬高床头半坐位，高枕卧位。 （2）遵医嘱给予持续低流量吸氧2~3L/min，并保持输氧装置通畅，向病人说明其意义和目的。提高动脉血氧分压，防止心肌，脑缺氧。 （3）病人呼吸困难，紫绀时，绝对卧床休息，做好生活护理。 3.舒适度的改变与胸腔闭式引流有关 1.休息与卧位：急性期绝对卧位休息，避免用力咳嗽、屏气等加重胸腔内压的活动，血压平稳者取半卧位。 2.氧疗护理：给予高浓度吸氧，SaO290% 排气治疗的护理：术前准备：向病人简要说明排气治疗的目的、意义、过程和注意事项，需放置胸腔引流管者准备胸腔引流管。 3.有效引流：a 引流装置液平面低于胸腔出口平面60cm，防止反流。b妥善固定，长度适宜，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。c防止引流液和渗出物堵塞引流管，根据情况由胸腔端向引流瓶端挤压。 4.引流装置护理：一次性引流瓶每周更换2次。更换时注意连接管和接头处的消毒，更换前用双钳夹闭引流管近心端，更换完毕检查无误后再放开，以防止气体进入胸腔。 5.肺功能锻炼：鼓励病人每2小时进行一次深呼吸、咳嗽、促进肺复张，加速胸腔内气体排出，但应避免剧烈咳嗽。 6.拔管护理：引流管无气体溢出1-2天后，遵医嘱夹闭一天病人无气急、呼吸困难，透视或X胸片示肺已完全复张，可拔出引流管。 4.心输出量减少 与心功能下降有关 1）病情观察：如生命体征，有无呼吸困难等 2）严格控制输液量，输液滴速及饮水量，滴速不宜过快，准确记录24小时尿量。 3）药物的护理：使用利尿剂需注意电解质变化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。 5. 活动无耐力 与日常活动时供氧不足、疲乏有关。 （1）活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量。 （2）耐心向病人解释，消除紧张，不安，顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。 （3）保证病人充分休息和睡眠，减少不必要的体力劳动。 （4）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。 （5）外出检查，上厕所时派人陪同，保证其安全。 6.水、电解质酸碱平衡失调 严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24小时尿量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。 7.体液过多：与胸腔积液、水肿有关 使病人了解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录24小时尿量，指导患者经常测体重。 8.皮肤完整性受损的可能：与卧床时间长，年老体弱有关 指导并协助患者q2h翻身 增强营养 保持床单位清洁干燥 及时更换衣物，保持皮肤完整、干燥 9.焦虑 与担心疾病预后有关 1）评估患者的