动物试验服务申请表-中南大学试验动物学部.docVIP

动物实验服务申请表 1、项目名称： 项目负责人： 联系电话： 所在单位： 委托事项 申请以下动物实验技术服务内容委托中南大学实验动物学部实验技术人员负责完成。 动物品系 数量 技术服务内容* 单价（元） 服务次数 总价（元） ①*技术服务内容以申请者提供的动物实验技术方案中的内容和操作程序为准。 ②提前预付80%动物实验技术服务费，预付技术服务费后实验开始执行。逾期支付，动物实验周期相应顺延。所有实验结束后，申请人应结清所有费用。 动物净化申请表 填表日期：____年__月__日 课题组负责人： 电话： E-mail: 课题组联系人： 电话： E-mail: 品系详细名称* 简称* 来源* 自制/写明购买自何处（机构名称） 国家 相关链接 净化方式* 是否可与野生型雌鼠交配取卵净化 繁育方式* 杂合配杂合/雄性纯合子配雌性杂合子/同胞野生型×杂合子/纯合配纯合/同胞兄妹配 品系背景* C57BL/6J；FVB；129； 或近交系杂交一代等 类型 敲除/转基因 小鼠资料是否愿意校内共享* 净化前小鼠受感染情况* 寄生虫/细菌/病毒感染/未知 小鼠净化后是否需要活体保种* 适宜交配年龄 6-8w 可提供雄鼠情况 基因型 数量 周龄 毛色　　外观状况 可提供雌鼠情况 基因型 数量 周龄 毛色　　外观状况　 （如可与野生型C57BL/6交配取卵可不填） 表型描述* 特殊说明 其他说明 净化结果 1.*表示必须填写。 2.“小鼠资料是否愿意校内共享”指中心可以告知中南大学校内其他人员有这个小鼠品系，具体事宜使用者和拥有者之间进行协商。 3.红色部分只是示例，填写时请覆盖。 实验动物申购单 课题名称： 课题负责人： 课题来源： 工作单位： 品种 品系 级别 规格 单位 数量 需用日期 是否寄养 体重 日龄 性别 月 日 是 否 请购人 电话 核准人 年 月 日 外出试验动物出入许可单 实验人员姓名： 单位： 电话： 日期 动物 品系 数量 盒数 实验 地点 实验 内容 出去 时间 预计回 来时间 备注 注： 1.动物运出时不能使用学部笼盒，只能使用消毒灭菌后的钙塑箱等简易盒子。 2.动物进出要按操作规程操作，动物不得在外过夜。 3.在外实验时除实验地点外不得到处停留，在实验时尽量避免动物被污染。 4.外出实验的动物被感染疾病后，本室概不负责。 实验动物管理员： 审批人签字： 年 月 日 实验室仪器设备使用预约申请单 申请人姓名 单位 电话 使用仪器名称 预约时间 开始时间 预计结束时间 实际使用时间 收费标准 预收费用（元） 实际收费（元） 补交/退还（元） 备注： 使用者在使用仪器设备前应仔细阅读该仪器设备的“使用须知”及操作规程，并严格遵守实验室的相关管理制度，服从管理人员管理。 预约人签名： 设备管理人员签名： 动物实验加班申请单 姓名 单位 动物品种 房间号 加班原因 加班操作内容 实验操作人数 加班开始时间 预计加 班时间 实际加 班时间 预交加班费 实收加班费 备注： 1.原则上不允许在非开放时间进入设施进行动物实验。 2.在非开放时间进设施进行动物实验的算加班，需交加班费。 3.加班费以实际加班时间计算，采用先预交，发生后按实际加班多退少补的方式。 加班人签字： 动物实验管理人签字： 主管签字： 动物实验委托饲养申请表 1、项目名称：