08月19日 类风湿性关节炎.docVIP

建水县中医医院临床教学查房记录 科室（病区）：内一科 时间：2017年08月19日 15时30分 地点：建水县中医医院住院部三楼 记录人：杨婷 教学对象：实习医师（云南中医学院）：管明兴、周树龙、七林张芬、龙娅； （保山医专） ：陈保牛； 轮转医师（建水县中医院）：杨婷、顾玉凤、王雷； 进修医师：王黛玉； 主管住院医师：肖月娇医师； 主查医师：喻忠（主治医师）。 教学查房题目：类风湿性关节炎（RA）的诊断与治疗 病例情况：杨婷医师汇报病史 姓名：张燕 年龄：49岁 性别：女 住院主诉：反复四肢关节疼痛3年，再发加1周。 病例特点：患者2014年前无明显诱因感右膝关节疼痛，伴活动受限，无偏瘫、晨僵等症状，后曾到我院针灸科就诊，诊断为；类风湿性关节炎；后给治疗后好转出院。出院后长期口服药物（强的松、叶酸、甲氨蝶呤片、芬必得）等药物治疗，病情反复发作。1周前患者感右膝关节无明显诱因疼痛加重，伴有腕关节、肘关节疼痛、精神差、乏力，后到我院针灸科行电针等治疗数天，感疼痛缓解不明显，为求进一步系统诊治，今日到我院就诊，门诊以痹症收住我科。入院症见：右膝关节肿胀、疼痛，活动受限，伴右腕关节、肘关节疼痛不适、纳差、乏力，眠差，二便尚可，双下肢不肿。患者既往有类风湿性关节炎病史3年；曾发现血压高5年，近2多次监测血压均正常，未在服药。2013年曾行因子宫肌瘤行子宫切除术，否认冠心病、糖尿病病史，否认伤寒、结核等传染病病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。入院查体： T37.5℃ P 87次/分 R 20次/分 BP 136/96mmHg SPO2 95%。跛入病房，一般情况尚可，神志清楚，精神欠佳，形体适中，查体合作，自动体位，痛苦病容。颜面五官无畸形，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染。皮肤浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，颜面不肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧眼球震颤阴性。外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，无震颤及血管杂音。脊柱侧弯，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，叩诊心界无扩大，心率87次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，墨菲氏征（-）。肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器检查患者婉拒检查。右膝关节肿胀疼痛，双下肢不肿。神经系统检查：四肢肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔少色薄白，脉细。辅助检查：入院心电图:窦性心律、正常心电图。血生化：血脂：TG 5.77mmol/L、LDL-C 3.41mmol/L、LPA 874.8mg/L，类风湿因子：136.7IU/L，甲功五项：TSH 6.3227uIU/mL，肝肾功、电解质、血糖、心肌六项、凝血四项均正常。HbsAg、HIV、HCV均阴性。右膝关节正侧位（128924）：右膝关节退行性变，骨质疏松。膑上囊密度增高。结合临床相关检查，积液不除外。入院后予苦碟子活血通络，热毒宁清热，撒痛风止痛。入院初步诊断：中医诊断：痹病（阴虚湿热）；西医诊断：1、类风湿性关节炎；2、高血压待分级。 喻忠主治医师点评：病情汇报完整，主诉清楚，症状、体征详细，诊断明确。 学生体格检查情况记录： 龙娅实习医生：将患者右腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，有浮动感，能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声，松压后髌骨浮起，该患者浮髌试验阳性。浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。 杨婷轮转医师：患者双膝关节肿胀，掌指关节稍变形，无红肿，肤温不高，舌质淡红，苔少色薄白，脉细，为风寒阻络之象。 主查医师点评：检查基本正确，通过此次查房基本掌握浮髌试验、关节肿胀、僵硬、是否变形的检查，下面请畅所欲言，各抒己见进行讨论。 学生发言： 七林张芬实习医师：类风湿关节炎是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。 陈保牛实习医师：X线检查可见关节肿胀、骨质疏松、关节面模糊、关节面间隙狭窄、关节融合及脱位，X线分为三个期。治疗:包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化方案治疗及功能锻炼，