镇静镇痛终版课件.pptVIP

蛛网膜下腔的诊治流程 患者的管理要点 1.呼吸管理 2.血压管理 3.容量管理 4.预防脑血管痉挛 5.其他：体温、电解质、感染等。 ICU镇静镇痛 镇痛基础上的镇静 轻度镇静 术后第四日 矛盾来了 用药前后对比 神经重症的镇静镇痛必要性 神经重症的镇静镇痛适应症 瑞芬太尼+丙泊酚--我们的选择 后记 患者术后第5日行气管切口，随后脱机，术后第6日 转回神经外科。 转科后是否继续应用镇痛镇静治疗？ 总结 神经重症中镇静镇痛是毋庸置疑的！ 瑞芬太尼在神经重症中的作用是不言而喻的！ * * 镇痛在神经外科患者的应用--病例分享 宁夏人民医院 ICU 田超 病例 男性，45岁。 主诉：突发头痛伴抽搐3小时。 现病史：患者3小时前开会过程中无明显诱因出现头痛，进行性加重，伴恶性、呕吐，并伴有肢体抽搐。患者意识清楚，急诊科测血压172/121mmHg，急诊查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血；头部CTA示：前交通动脉瘤。急诊予以对症处理，在收住神经外科途中，患者突发四肢不自主抽搐，口唇紫绀，呈昏迷状态，返回急诊测血压220/130mmHg，予以镇静气管插管呼吸机辅助呼吸并降压治疗。复查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血范围略较前增大。神外暂不手术，以“前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血”收住ICU。 既往史：高血压病4年，血压最190/120mmHg，口服硝苯地 平控释片及美托洛尔控制血压，血压控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲双胍片控制，血糖控制不佳。 辅助检查：颅脑CT：蛛网膜下腔出血。 脑CTA：前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血。 查体：患者呈镇静状态，痛刺激可定位，双侧瞳孔等大等 圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。四肢肌力不配合，双侧巴氏征阴性。 入院诊断：1.前交通动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血 2.高血压病（3级，极高危）3.2型糖尿病 病程第一阶段——术前 患者入科后予以呼吸机辅助呼吸，很快出现躁动，呼唤不能睁眼，刺痛可定位，生命体征波动。 HR150-160次/分，BP 180/120mmHg 神经外科意见:严格控制血压，避免再出血，收缩压控制在120-140mmHg。 同意 镇痛镇静方案 * 时间 21:00 22:00 23:00 24:00 01:00 02:00 舒芬太尼(ug/kg.h) 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12 0.12 咪达唑仑(mg/h) 静脉注射3mg 5 5 5 5 5 RASS 1 0 -1 -1 -2 -1 乌拉地尔(mg/h) 20 16 12 6 6 6 血压(mmHg) 161/110 132/75 128/72 130/78 135/75 138/76 * 患者呈药物镇静状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，RASS评分0--1分，呼唤可睁眼，可遵嘱动作，血压控制达标。 RASS评分 * 病程第二阶段-- 术后 患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“经股动脉全脑血管造影术、前交通动脉瘤介入栓塞术”，术后因麻醉干预，患者刺痛无反应，停用镇静、镇痛药物，评估患者意识状态。 * 出血增多 急性脑积水 脑血管痉挛 无阵挛癫痫 迟发性脑缺血 * 停用镇静镇痛，会影响对病情的判断，会影响意识 主任，没法停啊，生命体征糟糕的不能看啊？ HR R BP 150-160次/分 40余次/分 200/140mmHg 90-110次/分 25次/分 160/80mmHg 疼痛、躁动等因素导致心动过速、血压和颅内压增高，形成脑水肿 及脑出血的重要危险因素 躁动所带来的意外情况，造成伤害 各种有创治疗的刺激，导致氧耗增加，使得氧代谢失衡加剧 交感风暴得不到控制，器官并发症的危险得到升高 毋庸置疑 趋利避害 脑保护 控制癫痫持续状态 低温治疗中的辅助用药 降低应激反应 药代动力学 瑞芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 芬太尼 持续输注后半衰期 3min 30min 50-55min 100min 非器官依赖代谢 是 否 否 否 非特异性酯酶代谢 是 否 否 否 瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受体激动药，起效迅速、清除快、血脑平衡时间短、可控性好，更适用于持续静脉输注，但给药过快、过量时可产生呼吸和循环抑制。 丙泊酚是一种新型短效的静脉麻醉药物，麻醉诱导起效迅速、平稳、易控制、无积蓄，