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肺栓塞 CCU 黄宇鹏 肺栓塞的概念 肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍所致的一组病理生理综合征,其发病率,死亡率及临床误诊率均高.肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病与高血压, 是第三位常见的急性心血管病, 病死率仅次于肿瘤和心肌梗死。 肺栓塞的危险因素 (1)创伤、骨折、外科手术; (2) 各种原因的制动或长期卧床、长途航空或乘车旅行; (3) 慢性静脉功能不全、血液黏滞性过高、克隆病; (4) 基础疾患: 脑卒中、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肾 病综合征、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、中心静脉插管; (5) 口服避孕药、妊娠/产后期; (6) 高龄、肥胖、吸烟; (7) 先天性疾患、植入人工假肢等 肺栓塞的病理生理 主要影响呼吸系统、血流动力学及血管内皮功能,从而产生一系列心肺功能异常及血管内皮功能改变。 呼吸系统病理生理改变 肺通气/灌注严重失衡 　通气功能障碍 　肺泡表面活性物质减少 　肺梗死 血流动力学改变及血管内皮功能影响 　血管机械性因素 　神经体液因素 　冠状动脉改变  临床表现 其临床表现轻重不一,主要取决于肺动脉受阻的程度,范围的大小,栓塞的部位,患者的年龄以及有无心血管基础疾病等. 体　征 PE 患者最常见的体征是呼吸急促(85%) , 而心动过速、发热(≥37.2℃)、肺部罗音和第二心音增强约在50%的PE者中发生。 发热一般在38℃左右, 如出现高热, 可能是合并感染, 或是发生肺梗塞。 紫绀常见于巨大栓塞者, 约占50%。 颈静脉怒张、肝肿大亦常见, 胸腔积液约占25% , 下肢肿胀、下肢静脉炎占35%。 部分患者除P2 亢进外, 还有P2 分裂, 胸骨左缘2～ 4 肋间可闻收缩期杂音。 突然循环衰竭、休克、意识障碍可见于急性肺动脉主干栓塞或老年人。 辅助检查 　心电图　 70% 以上的PE 患者表现为心电图异常, 但无特异性, 多在发病后即刻出现, 并呈动态变化。 约50%的患者表现为V1～V4的ST-T 改变, 其他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等, 经典的SIQ III TIII 仅在10% 的急性PE 中出现。 心电图无异常仅说明PE 可能性小, 但不能除外PE。 动脉血气　 肺血管床堵塞15%～ 20% 即可出现氧分压下降, 常 表现为低氧血症(76%)、低碳酸血症(93%)、肺泡-动脉血氧分压差增大, 但这些改变在其他心肺疾病中亦可见到。 10%～ 15% 的PE 患者这些指标可正常, 故动脉血气改变对PE 的诊断仅具有参考价值。 胸部X 线平片　 PE 多在发病后12～ 36小时或数天内出现X 线改变。 PE诊断的前瞻性研究(PIOPED)资料显示,80%PE 患者胸片 有异常, 其中65%表现为肺实变或肺不张,48%表现为胸膜 渗出。也可出现区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下 肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、 患侧横膈抬高等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密 影(Hampton 征) , 但较少见。 尽管这些改变不能作为PE的诊断标准, 但仍有助于与PE 症状相似的其他心肺疾病的鉴别诊断. D-二聚体(D-dimer,D-D) 检测　 D-D 检测作为PE 的首选筛选试验已得到公认。 EL ISA法测定值500ng/mL为阳性结果, 对急性PE的敏感性达92% ～ 100%, 但特异性低, 仅为40%～43%。肿瘤、创伤、感染、心脑血管病及年龄等诸多因素均可使D-D升高。 文献报道D-D升高的特异性在30～39岁年龄段为72%, 而在80岁以上年龄段特异性降至9%。 D-D500ng/mL对PE的阳性预计值较低, 不能用来诊断PE。 血浆D-D 阴性结果,可基本除外PE。 超声心动图(UCG) UCG 能发现PE 引起的右心改变, 在提示诊断和排除其他心血管病方面具有重要价值。 经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低, 右心室和(或)右心房扩大, 室间隔左移和运动异常, 近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重, 不能作为PE 的确定诊断指标, 只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊PE。 近年来研究证明经食管超声(TEE) 检查对PE 的诊断具有重要价值, 认为经食管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。 深静脉血栓(DVT