射频消融术并发症及其防治.pptVIP

导管射频消融术并发症及其防治 中国医学科学院 阜外心血管病医院 张奎俊 前言 射频消融术是创伤性小，安全性和成功率高的根治性导管治疗技术。但毕竟属创伤性治疗，术中穿刺部位，插入径路和心腔内标测消融过程均可能产生并发症。国内外资料显示许多并发症与导管技术操作相关，尤开展工作早期经验不足阶段。熟练掌握正规操作技术和丰富经验，完全可使并发症减少到最低限度。 导管消融主要并发症 急性心脏压塞 完全性房室传导阻滞 肺栓塞 迷走反射 血管并发症 严重过敏反应 死亡 急性心脏压塞 发生率 常规消融：1%1 房颤消融中较为常见2 肺静脉隔离：1% 左房线性消融：6% 1. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 1020 1028. 2. Circulation. 2004 Nov 9;110(19):2996-3002. 急性心脏压塞 常见破孔部位 冠状静脉窦 右心耳 左心耳 主动脉窦部 左心室 RFCA电极跨瓣后→ 心尖部穿孔 左前侧壁旁路消融→左前侧壁穿孔 跨二尖瓣时－－－→左后侧壁穿孔 急性心脏压塞 房间隔穿刺－－－－－－→ 穿刺针于上腔静脉的正确放置 房间隔穿刺 位点选择 力度控制 使用长鞘管 消融过程 避免焦痂粘连及其处理 急性心脏压塞 临床表现 症状：呼吸困难、烦躁、意识模糊、意识丧失 体征：血压低、奇脉、心率先慢后快、心音遥远、心跳呼吸骤停 X线相：心影搏动消失、半环状透光带 超声：心包积液、右侧房室舒张受限、下腔静脉扩张 特点：起病急、积液量偏少（150-350ml） 急性心脏压塞 诊断 心脏压塞症状 体征 X线特征 超声 金标准 非必须：动脉收缩压80-90mmHg以上时 急性心脏压塞 心包穿刺引流步骤 平卧位或半卧位 左肋膈角向左30°下45°进针 造影剂证实 送入长导丝 猪尾导管引流 引流管12-24小时后可拔除 急性心脏压塞 引流后出血不止 定义：抽血量350ml 开胸手术 开胸前：保证持续通畅引流 血液自体回输及其局限性 其它注意事项 X线与造影剂指引 vs. 超声 床旁盲穿局限性（因积液量少） 急性心脏压塞 主要死因 诊断延误 心包填塞速度快 未能有效引流（X线及造影剂指引下引流） 不具备外科补救条件 完全性房室传导阻滞 可见于以下消融 AVNRT 间隔部位旁路 间隔部位房速 游离壁旁路（导管误贴于间隔左侧） 房扑 临近希氏束起源的室速 导管损伤部位 AVN、HIS，或单侧束支（原有对侧束支阻滞） 完全性房室传导阻滞 预防 术中密切注意消融部位及消融异常反应 处理 术后严密监护 临时起搏支持 永久起搏时机 可适度延长观察时间 冷凝消融致一过性2:1房室传导阻滞1例 肺栓塞 重在预防！！！ 充分抗凝 血栓形成高危病人－－－→早期应用肝素 高龄 静脉曲张 栓塞史 肥胖 口服避孕药物 术后卧床不宜过长 静脉穿刺：6hr 动脉穿刺：12hr 迷走反射 表现 意识模糊、血压低、心率慢、严重可呼吸心跳骤停 预防 避免空腹时间过长 补充足够血容量 避免疼痛刺激 血管并发症 误穿锁骨下动脉 纵隔血肿 血胸、气胸 局部血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤 动脉夹层、血栓形成及栓塞：AF术前抗凝 损伤冠状动脉左主干 冠状动脉痉挛 肺静脉狭窄 左侧游离壁旁路放电消融导致冠状动脉闭塞1例 非接触式标测系统消融左房导致冠状动脉缺血1例 肺静脉狭窄 发生率 AF消融PVI（肺静脉隔离） Shah et al：200例，50%狭窄见于1.5%患者1 转归 Shah et al：随访中无变化1 中期随访：少数病例可能减轻2 肺静脉内径测量方法 AF消融，肺静脉隔离导致左下肺静脉狭窄1例 AF消融，肺静脉隔离导致左上肺静脉进行性狭窄1例 AF消融，肺静脉隔离导致左上肺静脉可逆性狭窄1例 左心房食管瘘 少见 心房颤动消融 左心房后壁划线→食管损伤 →心房食管瘘 临床表现 胸痛、呕血、心包压塞、休克 病情多较凶险，死亡率高 处理：急诊手术 其它：肺静脉隔离致右侧膈神经损伤1例 严重过敏反应 喉痉挛 轻者：吸氧、阿托品、镇静剂 重者：气管切开、环甲膜切开 过敏性休克 肾上腺素 心脏骤停 死亡 死亡率0.1％ 主要死因 心脏填塞 肺栓塞 左主干损伤 完全性AVB 气胸 男性患者，41岁，术前体表心电图，示ILVT。 RFCA导管跨主动脉瓣时因机械性损伤HIS导致一过性AVB。 为图B的50mm/s纸速，可见A波后有希氏束电位。 消融术后体表心电图，PR间期0.20s，不完全LBBB。 前图后10min，体表心电图，PR0.16s，QRS形态恢复正常，LBBB消失。 术前体表心电图为WPW综合征，示右后间隔旁路特点。 AF时经旁路前传导致快速心室率。 于右后间隔部位消融，放电30w 2s后旁