病历书写中的质量缺陷.pdfVIP

管理与决策 医学与哲学(临床决策论坛版)2010年4月第 31卷第4期总第403期 病历书写中的质量缺陷 孟红旗① 朱凡特① 摘要 ：病历书写中的质量缺陷存在于主诉、病史、体格检查、病程记录、诊断等各个方面。提高医学生病历书写质量及临床 思维能力，是完成高质量病历书写的关键 。同时病历书写有关的法律、法规相继出台，对病历书写提 出了新的挑战。 关键词 ：病历书写，质量缺 陷，法律意识 中图分类号：R一052 文献标识码 ：A 文章编号：1002—0772(2010)O4—0070—03 QualityDefectsinMedicalRecordsWritten MENGHong—qi。ZHUNFan—te．DepartmentofClinicalMedical。FoshanU- niversity。Foshan528000，China Abstract：Qualityde~ectsofmedicalrecordswrittenexistedinotheraspectsofchiefcomplaint，medicalhistory。physical examination，course recordsand diagnosis． Improving medicalwriting quality and clinicalthinking abilityofmedical studentswasakeyofhigh— qualitymedicalrecords．Atthesametime，thelaw regulationsrelating tomedicalrecords wereintroduced．Ithasbroughtnew challengesinmedicalrecords． KeyWords：medicalrecordswritten，qualitydefects，legalawareness 病历书写是医生必须具备的一项基本技能，病历是记载疾 的症状 ，不能导致第一诊断或以诊断代替主诉 ]。严重者主诉 病发生、发展和转归的诊疗记录 ，是确定诊断、制定治疗和预防 有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗 、抢救 。 措施的根据 ，是医疗、教学和临床研究工作 的基础 ，也是涉及医 1．2 体格 检查 疗纠纷时的重要证据_1]。随着医疗水平的不断提高和临床研究 一 项 520份病历检查 中，体格检查错误主要是体检结果有 的不断深入 ，更随着近年医疗诉讼案件的不断增多，病历书写 错误者 42份 ，占8．2 ，重要阳性体征未详细描述 44份 ，占 质量的重要性 日益 凸显 。国家 《医疗事故处理条例》等与病历书 8．5 ，遗漏重要阴性体征 33份，占6．3 。个别的体格检查缺 写有关的法律、法规相继出台，以及 “举证倒置”的实施 ，对病 项，体温、脉搏、呼吸、血压等不填写。医学生在进行体格检查时 历书写提出了新的挑 战 ]。 往往也不能取得患者的配合 ，这与体检者动作不熟练等有关，同 1 医学生病历书写中存在 的问题 时，初学者 由于紧张，在体检过程缺乏与受检者充分的语言交 1．1 病史与主诉的问题 流，也影响了阳性体征的发现_7]。书写病历时，由于对疾病不 据谢建英等_3报道病历书写缺陷第一位是现病史 。近两年 熟悉，初学者往往要看着范例完成，或不够认真而遗漏阴性体 由住院及进修医生书写的600份病历，依据 《病历书写规范》逐 征。专科情况记录有缺陷，没有重点突出本次疾病的阳性体征， 项进行检查，现病史不能反映疾病发展过程 ，仅罗列检查结果， 没有进行全部详细的描述 ，望、触、叩、听[8]。给人 以 “重点不突 欠准确的有 151份 ，缺陷率为 25．2 。另一项调研 410份病 出”，“没有查体而硬性书写”的感觉 。 历 ，现病史 中病史叙