危重书写课件.pptVIP

护理文书书写规范 护理文书书写基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 护理文书书写基本要求： 4、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 病危（病重）患者护理记录单 1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者床号、诊断发生变更时，在续页上填写变更后的床号、诊断。 2、特护单每页日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间。 3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。（同一时间内与体温单一致） 病危（病重）患者护理记录单 4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量，预术和术前情况，急诊除外。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。记录的频次：病危患者病情平稳时，2小时记录生命体征一次，病重患者病情平稳时，4小时记录生命体征一次，病危患者每班评估病情一次，有病情变化者，随时记录。 病危（病重）患者护理记录单 5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。（使用心电监护的患者每2小时记录一次心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标） 6、患者输血应记录输血前用药、血液种类、血量及输血过程观察结果等。 病危（病重）患者护理记录单 7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等 8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。