健康评估的方法2.ppt

第二章 健康评估方法 枣庄职业学院 王海燕 下一页 学习目标 熟悉收集健康资料的方法 了解健康资料的来源 掌握体格检查目的、注意事项和方法。 返回 概述 健康资料的来源 主要来源 护理对象本人 次要来源 家庭成员或关系密切者 事件目击者 其他卫生保健人员 健康记录或病历 下一页 健康资料的类型 客观资料 主观资料 护理评估 护理评估 --是病人对其健康问题的感觉，这些感觉只有病人本人才能描述与证明。 主观资料 --评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受。如恶心、头晕、腹胀。 症状symptom 评估对象对身心健康、社会关系的感受或看法的描述 收集健康资料的方法 注意事项 体格检查 目的 主要的影响因素 问诊 技巧 查阅 病史 内容 问诊 问诊 一、问诊的目的 问诊—发生在评估者与评估对象之间目标明确和有序的交谈过程。是采集病史最重要的手段。 治疗性关系的特征：亲善、信任、照顾和关切。 （一）问诊目的 了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况等。 医疗问诊 诊断疾病所需的病史资料 了解评估对象的健康观念、功能状况、社会背景、与健康状况、治疗和疾病相关的因素等。 护理问诊 诊断评估对象对健康状况、健康问题现存的或潜在的反应的病史资料 收集 收集 1、与评估对象的关系 从礼节性的交谈开始--缩短距离 自我介绍 语言沟通-关心、理解、认可、同情 禁用责怪性语言 非语言沟通-目光、手势、体态语言 问诊 二、问诊的主要影响因素及注意事项 2、问诊技巧 （1）问诊一般由主诉开始，逐步深入 （2）有目的、有层次、有顺序询问 （3）避免暗示性提问和逼问 （4）避免重复提问 （5）系统性、目的性和必要性--倾听 （6）避免使用有特定意义的医学术语 隐血、谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等 （7）注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 问诊 3、环境：安静、舒适、私密 4、文化：多元文化 5、年龄： 6、健康状况： 三、问诊的内容 目前及既往的健康状况 影响健康状况的有关因素 对自己健康状况的认识与反应 问诊 （一）一般资料(general data) 姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式 通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期 问诊内容 （二）主诉（chief complaint) 被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质。其要求： 1.注明自发生到就诊的时间 “咳嗽、发热 1 天” “多尿、多饮、多食 1 年” “右上腹绞痛，伴恶心 3 小时” 问诊内容 问诊内容 2.用被评估者的语言，而不是诊断用语“尿路感染2周” “尿频、尿急、尿痛2周”3.主诉按发生的先后顺序排列“咳嗽3天，发热1天” 错误的主诉： 胸痛1天，发热、咳嗽2天，意识不清6小时 剧烈胸痛，昏厥、呼吸困难 消化性溃疡5年，呕血3天，黑便6小时 糖尿病2年 例： 发热、咳嗽2天，胸痛1天，意识不清6小时 剧烈胸痛1天，昏厥、呼吸困难10小时 周期性上腹痛5年，呕血3天，黑便6小时 间歇性心悸、气促7个月，下肢水肿20天 发热5天，腰痛、尿痛、尿频3天 （三）现病史（目前健康状况） 1、起病情况与患病时间--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、病情的发展与演变 4、伴随症状 5、诊治和护理经过 问诊内容 例： 　　　患者于11月5日早饭饮酒2小时后，突然发生中左上腹部剧烈而持续性疼痛，且阵发性加剧如刀割样痛，并向左腰背部、左肩放射，进食后痛更加剧，伴频繁恶心、呕吐、呕出胃内容物，胃液量较多，无粪便，呕吐后腹痛无缓解，无全身畏寒、发热，大便稀黄色，每日约1～2次。经当地卫生所拟诊“急性胃炎”曾用颠茄合剂，胃舒平等治疗，用药后症状不见减轻，反有加剧之势，烦躁不安。极度呻吟。遂于11月6日上午7时转来我院。 （四）既往健康史(past history) 既往健康状况 既往患病史（传染病）、住院、手术、外伤史 预防注射 过敏史：食物、药物或环境因素中已知物质（过敏时间、过敏原和过敏反应的情况） 问诊内容 （五）人体功能性健康型态 1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态 问诊内容 课题练习 一、名词解释 1、健康评估： 2、症状： 3、体征： 4、主观资料： 5、客观资料： 6、主诉： 二、填空题