冠心病治疗决策 薛迪中.pptVIP

武警河南总队医院 薛迪中 内容 对动脉粥样硬化的新认识 冠心病的诊断 冠心病的治疗策略 一. 对动脉粥样硬化的新认识 血栓形成心脑血管事件共同发病土壤 2. AMI通常发生在不严重的狭窄 3. IVUS显示: 严重狭窄不一定是活动病变 4. ACS患者有多个不稳定斑块 总结: 对动脉粥样硬化的新认识 LDL-C是最重要的致病因素 完整血脂检查: CHO, TG, LDL-C, HDL-C ACS常有多个“易损”斑块, 炎症广泛存在 病人只有一个“易损”斑块 -------- 这是过时的观念 “易损”斑快通常不会发生在“严重”狭窄部分 局部治疗(PCI,CABG)可缓解心绞痛, 但仅解决单一重度管腔狭窄, 常常还有其它不稳定斑块存在 二. 冠心病的诊断 常用的心脏检查方法 心电图 心脏彩超 核素心肌灌注显像 冠脉造影 64-SCT血管成像 IVUS 光学相干成像技术 门控PET/CT心脏显像技术 实验室检查 IVUS显示: 严重狭窄病变 （一） 内科治疗 美国内科医师学院（ACP）指南： 抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷） 他汀类 β阻滞剂 ACEI 硝酸酯类 CCB 《中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》 改善预后 改善预后的药物治疗建议 Ⅰ类： 无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A） 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.60 mmol/L（100 mg/dl）（证据水平A） 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A） 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂（证据水平A） 改善预后的药物治疗建议 Ⅱa类： 有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI（证据水平B） 对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平B） 有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率2％）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07 mmol/L（80 mg/dl）（证据水平A） Ⅱb类： 糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B） 1、 抗血小板治疗 2007年ESC NSTE-ACS指南急性期/长期抗血小板治疗 CABG 患者如何便用阿司匹林 CABG 患者作为确定的冠心病患者均应长期服用小剂量阿司匹林行心血管疾病的二级预防。同时由于CABG 患者的特殊性，指南对阿司匹林术前术后的应用推荐如下： ACC/AHA2004 ST 段抬高心肌梗死（STEMI ）指南推荐：STEMI 患者,择期或非择期CABG 术前，不必停用阿司匹林，除非有禁忌证，CABG 术后应尽快使用阿司匹林。 ACC / AHA2005 CABG 指南指出：冠脉旁路移植术后，阿司匹林明显降低静脉桥的闭塞。如果应用过晚，阿司匹林对大隐静脉桥的获益将丢失。因此术后24 小时内应尽早使用阿司匹林。 ACCP7 推荐:对所有冠心病患者均应使用小剂量阿司匹林( 75 一162mg / d ）;所有行CABG 患者，推荐在术后6 小时开始小剂量阿司匹林治疗。由于出血原因限制早期使用阿司匹林的患者，应在出血停止后尽可能早的使用阿司匹林。 2）、 阿斯匹林在一、二级预中的应用 阿斯匹林每年能 挽救生命达 关于停用抗血小板治疗的建议 不鼓励在初次事件的最初12月内临时中断双重抗血小板治疗（阿斯匹林和氯吡格雷）。 发生严重出血或危及生命的出血，或进行即使轻微出血也可能导致严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术）时，必须临时停用抗血小板药物。 不鼓励长时间或永久停用阿斯匹林、氯吡格雷或两者同时停用，除非有临床指征。应该根据（其他因素中的）初始风险、临床表现和置入支架的类型，以及事件和／或血运重建与建议停用抗血小板治疗之间的时间窗来判断缺血事件复发的风险，据此充分考虑后再做决定。 手术或有创操作时的处理 择期手术患者 长期服用抗血小板治疗而面临外科手术或其他有创操作时，是否停用抗血小板治疗要平衡于术带来的出血风险和停药后ACS 患者血栓事件的风险。 对于心脏事件危险较低的患者，手术前停用抗血小板治疗，术前7 天停用阿司匹林和氯毗格雷，术后24 小时（第二天旱晨）并保证止血充分后重新用药。 心脏事件高危的患者，如计划进行非心脏手术，建议不停用阿司匹林，氯毗格雷至少停用5 天（最好术前10 天停用）；如计划进行CABG 手术，不停用阿司匹林，但需停用氯毗格雷至少停用5 天（最好10 天）；如果术前停用阿司匹林，建议CABG 术后6-4