贫困智力残疾儿童康复救助筛查表.doc

贫困智力残疾儿童康复救助筛查表 儿童姓名 性别 民族 出生年月 儿童身份证号 监护人 工作 单位 家庭住址 邮政 编码 联系电话 儿童发育智商 □一级 □二级 □三级 □四级 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 □农村领取社会救济金 □家庭经济困难 户口 类别 □农业户 □非农户 享受医疗保险情况 □ 享受农村合作医疗 □ 享受医疗救助 □ 享受其他保险 □ 无医疗保险 监护人申请 申请人： 年 月 日 乡镇（街道）残联意见 申请人： 公章 年 月 日 县（市、区） 残联意见 申请人： 公章 年 月 日 由乡镇（街道）残联负责填写，报县（市、区）残联审核。 贫困聋儿抢救性康复项目（助听器）筛查表 儿童姓名 性别 民族 出生年月 儿童身份证号 监护人 工作 单位 家庭住址 邮政 编码 联系电话 听力损失程度 左耳 分贝 右耳 分贝 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 □农村领取社会救济金 □家庭经济困难 户口 类别 □农业户 □非农业户 享受医疗保险情况 □ 享受农村合作医疗 □ 享受医疗救助 □ 享受其他保险 □ 无医疗保险 监护人申请 申请人： 年 月 日 乡镇（街道）残联意见 申请人： 公章 年 月 日 县（市、区） 残联意见 申请人： 公章 年 月 日 由乡镇（街道）残联负责填写，报县（市、区）残联审核。 贫困肢体（脑瘫）残疾儿童康复救助筛查表 儿童姓名 性别 民族 出生年月 儿童身份证号 监护人姓名 工作 单位 家庭住址 邮政 编码 联系 电话 脑瘫类型 □痉挛型 □手足徐动型 □共济失调 □弛缓型 □混合型 是否伴有其他残疾 □视力 □智力 □听力 □言语 □精神 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 □农村领取社会救济金 □家庭经济困难 户口 类别 □农业户 □非农业户 享受医疗保险情况 □ 享受农村合作医疗 □ 享受医疗救助 □享受其他保险 □ 无医疗保险 监护人申请 申请人： 年 月 日 乡镇（街道）残联意见 申请人： 公章 年 月 日 县（市、区） 残联意见 申请人： 公章 年 月 日 由乡镇（街道）残联负责填写，报县（市、区）残联审核。 中国残联贫困孤独症儿童抢救性康复项目筛查表 填表人： 审核人： 填表日期： 儿童姓名 性 别 □男 □女 一寸 免冠照片 出生日期 年 月 日 民 族 □汉族 □少数民族 家长姓名 身份证号 与儿童关系 联系方式 宅电 手机 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障 □农村领取社会救济金 □家庭经济困难 通讯地址 邮政编码 申请的定点 康复机构名称 监护人申请 申请人： 年 月 日 居（村）委会意见 申请人： 公章 年 月 日 省市残联 审批意见 申请人： 公章 年 月 日 填表说明：此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式两份，一份由项目地区残联留存备查，一份存入定点康复机构受助儿童档案。 3