甘肃省门诊通用病历管理及书写规范.docVIP

PAGE PAGE 1 附件 甘肃省门诊通用病历管理及书写规范 一、通用门诊病历的印制、记录原则和要求 （一）甘肃省通用门诊病历必须按照省卫生厅所要求的统一印刷格式、书写内容和事项印发。 （二）通用门诊病历适用于全省各级各类医疗机构（部队医疗机构暂不列入），由各医疗机构自行印制，印制通用门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 （三）通用门诊病历所需记录的内容必须按照《甘肃省病历书写规范》有关规定执行。 （四）所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 （五）记录描述应该使用医学术语。 （六）记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 （七）记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 （八）实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。 （九）住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 （十）门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求 （一）甘肃省门诊病历首页一般项目 一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、婚姻、住址（单位）、电话、药物、食物过敏情况、首次就诊日期（年、月、日、时、分）、首诊医院、首诊科室，首次就诊情况（急诊、平诊）。 要求一般项目填写不能有缺项，患者住址或单位要详细，以便于及时联系。急诊患者或病情较重患者就